COMO ESTUDAR UMA DOENÇA
Somos o que repetitivamente fazemos, portanto, a excelência não é um feito, mas um hábito - Aristóteles
Ao exame dos livros sobre patologia humana, é possível encontrar formas variadas de exposição em vários aspectos de nosologia. Desse modo, é ideal que o estudante conheça os elementos completos da doença que deseja estudar. Para tanto, é oportuno que ele saiba contemplar com método o que se expõe no texto, para que possa, por meio de outras fontes, complementá-lo com as noções omissas. Em geral, pode-se esquematizar o estudo de uma doença distribuindo-a nos seguintes tópicos.
Título. Enunciar os nomes da doença. O primeiro a ser considerado será o nome enunciado de acordo com sua fisiopatologia e de mais uso no âmbito médico, pelo seu valor lógico. Os epônimos devem ser considerados em merecida valorização daqueles que primaram em seus estudos para esclarecer aspectos patológicos importantes, pelos seus benefícios à humanidade com descobertas e invenções, no caso, correlatas a doenças. Exemplo: Hipertireoidismo; doença de Graves-Basedow.
Conceito. Basicamente declina sua fisiopatologia. Ex.: Meningite é uma inflamação no tecido meníngeo. É comum descrever situações complexas em que há várias doenças, cujo agrupamento forma um quadro básico que se estuda. As anomalias anorretais, como exemplo, apresentam várias formas sob o mesmo título. Para melhor compreensão, convém estudar cada caso de per si. Assim sendo, em lugar de estudar infecção urinária, pode ser mais fácil, se dedicar ao estudo pormenorizado de cada caso possível, ou seja, de acordo com o agente causal e com o órgão afetado. Destarte, estuda-se infecção vesical por Proteus mirabilis, por exemplo.
Terminologia. Definem-se e se expõem os diversos nomes com os quais a doença é designada. Embora quase todas as referências não deem explicações sobre a origem, as questões sobre as denominações da doença, suas impropriedades ou adequações nominativas e outras questões a respeito, é de alto valor que o estudante busque estudos a respeito desse importante item das doenças. Muitos são os nomes inadequados e amplamente usados por desconhecimento de terminologia médica e linguagem médica, um laivo, de fato, que enfeia a medicina. Há doenças com muitos nomes, embora seja ideal que se use um apenas - o mais expressivo, para evitar confundimentos.
Para aclarar os significados dos termos é de considerável importância estudar, mesmo que sucintamente, o próprio vocábulo, sua composição lexical, sua etimologia, seu sentido próprio e outros detalhes, cuja ausência tem levado a usos lamentáveis por desconhecimento desses detalhes. É, portanto, de alta conveniência que esse tópico conste de todos os capítulos sobre doenças
História. Citam-se fatos que ocorreram no passado. Todas as doenças têm história, em que são relatados os primeiros casos descritos suas datas e seus pesquisadores dos quais se originam os epônimos. O nome “histórico” é muito usado, o que lhe dá plena legitimidade de uso, mas pode ser questionável, pois se trata de um adjetivo em seu sentido próprio, ou seja, é preciso tecnicamente relacioná-lo com o substantivo a que se refere, e esse evento enfraquece seu sentido de significação. É de grande importância conhecer a história de uma doença para que condutas errôneas feitas no passado, não se repitam no presente. Ocorrem também, às vezes, novidades chamadas “de cabelos brancos”, isto é, velhos procedimentos que ressurgem como novidades. Aconselha-se ao estudante, adquirir e ler obras históricas sobre as doenças e livros antigos geralmente disponíveis nas livrarias de livros usados ou livraria de sebo.
Epidemiologia. Como o próprio termo indica é o estudo dos fatos epidêmicos da doença, sua distribuição regional, suas taxas de frequência, de prevalência nas comunidades, com enfoque específico e geral. Sexo, etnia, idade, fatores de risco, clima e outros elementos serão especificados.
Anatomofisiopatologia. Aqui se estudam as transformações sofridas pelos órgãos atingidos pela doença no contexto de sua morfologia anatômica e em seu funcionamento ou sua fisiologia. Aqui, cabe acrescentar as associações mais comuns com outras doenças. Nesse tópico, são mencionadas as várias formas de uma mesma doença, ou seja, desde as mais brandas às mais graves. Essas fases levam a classificações que indicam gradações, como refluxos vesicureterais de grau I a grau IV, lugar da doença em um mesmo órgão ou sistema, como dilatações de vias biliares ou atresia de vias biliares.
Etiologia. Secção em que se estudam os agentes causais da doença seja exógenos (micro-organismos, agentes químicos ou físicos), seja endógenos (distúrbios genéticos, idiossincrasias). O termo etiologia significa estudo (do grego logos, estudo, discurso) da causa (do grego aitía,as, causa, motivo). Assim é questionável usar preferencialmente ou mesmo habitualmente etiologia como sinônimo de causa ou agente causal. Como todas as doenças conhecidas têm estudos sobre os agentes causais, mesmo quando só constem hipóteses, o termo etiologia desconhecida é também questionável quando usado em lugar de causa desconhecida ou agente causal desconhecido.
Profilaxia. Parte do estudo que se ocupa das medidas adequadas para não contrair a doença, como cuidados de higienização, atividades físicas, alimentação adequada, vacinações, prevenções contra acidentes, bem as empregadas para prevenir complicações das doenças, inclusas as relacionadas ao próprio tratamento. Do latim pro, a favor, e phylaktós, do verbo phylásso, guardar, proteger.
Diagnóstico. Parte em que se estudam as manifestações da doença. Os sintomas são colhidos e analisados por meio da anamnese. Os sinais, por meio do exame físico. Ambos compõem o quadro clínico. Os exames complementares constituem toda a parte que indica ou auxilia os examinadores a formar diagnósticos por meio de instrumentos e aparelhos de diversas naturezas, no meio laboratorial, no âmbito de estudos de imagens, bem como recursos cirúrgicos, histopatológicos, e mesmo necropsia. Assim, basicamente, os diagnósticos são realizados pelo quadro clínico (anamnese e exame físico) e exames complementares (laboratoriais, imaginológicos, cirúrgicos, histopatológicos e necrópticos).
É oportuno acrescentar que diagnóstico não é o mesmo que doença, visto como esta é a realidade independente do reconhecimento do observador e aquele retrata uma conclusão subjetiva e que pode não corresponder à realidade. Aqui também importa acrescer que a denominação diagnose é mais adequada, em lugar do adjetivo prognóstico. Contudo, a lei do uso contempla favoravelmente o último termo, mas sua exclusividade de uso é contrária aos cânones gramaticais de rigor.
No estudo do diagnóstico, surge um conjunto de possibilidades concorrentes e é necessário constar considerações sobre os diagnósticos diferenciais. Em grande parte, importa apenas analisar duas ou três possibilidades mais comumente observadas, com suas possíveis indicações para os discernimentos.
Tratamento. Conjunto de meios empregados para curar, controlar, paliar ou aliviar sintomas da doença. Aqui também devem ser aplicadas as medidas necessárias para evitar complicações da doença e as decorrentes do próprio tratamento. Os tratamentos são geralmente tidos como clínicos ou cirúrgicos. Costuma-se juntar ao sistema de tratamento cirúrgico muitos dos cuidados pré, trans e pós-operatórios, como reposição hidreletrolítica, administrações medicamentosas, métodos de assepsia e antissepsia, embora o tratamento, por si, indique os métodos de intervenção instrumental por meio de técnicas cirúrgicas aplicadas no paciente.
Prognóstico. Consiste em premissas sobre a evolução da doença, bem como dos resultados do tratamento. Prognose é termo de melhor formação, também usável em lugar de prognóstico.
Bibliografia. Conjunto de obras listadas, com numeração ou não, em referência ao estudo da doença. Em geral, indicam-se especificamente as que se referem às citações no texto, assinaladas por numerações correspondentes. No entanto, pode-se acrescentar em lista à parte um rol de obras recomendáveis para leituras ou consultas.
Comentários. Por vezes, aos estudos de uma doença, acrescentam-se notas de rodapé, complementações explicativas, acréscimos de informações, ou outro espaço destinado a observações subsidiárias relacionadas a qualquer aspecto da doença em estudo. Recomenda-se que se acrescentem aqui descrições de casos da doença testemunhados ou cuidados pelo próprio estudioso, mormente se for profissional de assistência ao doente. Com o progredir do tempo e com vários acréscimos cuidadosamente descritos tais anotações poderão configurar valioso acervo para o interessado.
Simônides Bacelar
domingo, 7 de novembro de 2010
Estudo em grupo - Simônides Bacelar
ESTUDOS EM GRUPO
O estudo em grupo pode ser útil quando bem planejado e, em nenhum caso deve ser improvisado (Michael Coéffé, especialista francês em métodos de estudo).
Saber estudar sozinho é condição indispensável a todos os estudantes, pois é uma situação em que se estabelece o próprio ritmo de estudo, identificam-se as próprias dúvidas, e o hábito de fazê-lo com independência de grupos, já que essa habilidade tem muito valor em situações de competitividade. Em outros termos, pode ser questionado o estudo em grupo quando seus membros vão se submeter a um mesmo concurso público, por exemplo.
Algumas desvantagens do estudo em grupo consistem em possibilidades de adquirir informações equívocas, descumprimentos das normas do grupo, alguns membros podem se beneficiar dos esforços dos outros sem oferecer correspondência equitativa (Neiva).
Contudo, equipes ou grupos de estudo são muito úteis e amplamente usados. As vantagens mais importantes são o compartilhamento de informações com menor tempo e esforço se fossem obtidas individualmente, estabelece compromisso de estudo diante dos outros membros do grupo, facilita a elaboração de textos dissertativos (Neiva). Muitas vezes podem substituir cursos particulares. O número de membros determina sua natureza; podem ser constituídos de dois ou três membros a dezenas e mesmo centenas. Formam-se pequenos grupos de colegas para se dedicarem a matérias escolares ou disciplinas universitárias ou realizar trabalhos científicos, preparar eventos científicos em forma de comissões organizadoras. Podem ser maiores para formação de conselhos, de assembléias para diversos tipos de estudos e muitas outras modalidades. De modo geral, por exemplo, uma aula pode ser transformada em um estudo grupal. Reuniões científicas de unidades hospitalares são formas produtivas de estudos coletivos, frequentemente efetuadas como período laboral. Estudos grupais entre amigos e colegas trazem algumas vantagens de nota. A linguagem informal entre os componentes do grupo pode ser mais facilmente entendida do que a formal usada pelo professor e, ainda, o cansaço pode ser sobrelevado pelo estímulo de ver os colegas em atividade (EPTV.COM). Por isso, o encontro pode ajudar na compreensão da disciplina. Alguns passos amplamente usados podem ser instituídos para tornar eficientes esses tipos de estudo:
Estabelecer metas. Em geral, estudar um tema ou fazer exercícios em certo período de tempo preestabelecido pode ser mais eficiente. O estudo de vários temas em tempo prolongado pode ser causa de confundimentos e fadiga. São fatores que pode provocar reações desfavoráveis dos membros do grupo.
Planilha. Pode ser muito proveitoso fazer previamente uma lista de assuntos a estudar de modo sequencial, e esta poderá ser distribuída entre os membros do grupo. Acrescentar à planilha uma frase de utilidade prática em alusão ao tema a estudar também pode ser muito sugestiva para os membros de estudo.
Atas. A escrituração dos temas abordados de conclusões, de planos e outros detalhes pode ser útil, sobretudo, para que haja algum tipo de continuidade dos estudos e das ações programadas. Em muitos casos, as atas são transformadas em documentos.
Estudo prévio. Pode ser atitude vantajosa ir estudar em grupo com noções sobre o assunto a abordar. Importam aqui estudos conhecidos e experimentados por um ou todos os membros que possam ser explanados ao grupo e favorecer a todos que dele participam. É uma atitude justa de intercâmbio de conhecimentos, pois um ou mais membros manterem-se apenas como receptores de conhecimentos pode ocasionar desestímulos nos membros mais contributivos.
Anotações prévias. São úteis para discussões no grupo e complementações de estudo.
Local de estudos. É o básico ideal uma sala apropriada e uma mesa ampla em que todos do grupo possam estar de frente um do outro e conversar e emitir idéias descontraidamente. Nem sempre uma biblioteca é o bom lugar de estudo, a menos que esta disponha de ambiente isolado para grupos. Pode ser que um local apropriado localizado no próprio ambiente de trabalho ou de estudo propicie mais facilidades de consultas a um especialista ou a um professor respectivamente. Seria interessante que em todos os estabelecimentos de ensino houvesse locais próprios para que os alunos se reunissem para estudar e contassem com orientadores pedagógicos e professores que os ajudassem. As mesmas facilidades poderiam ocorrer no âmbito do trabalho profissional.
Frequência de encontros. É preciso contar com um cronograma bem organizado. Estimula-se habitualmente a manutenção de uma reunião por semana como programação ideal. A data dos encontros deve ser acordada com todos. Formar um grupo coeso e constante demanda muito tempo. Além disso, fazer um grupo de estudos para resolver situações esporádicas, como em casos de maratona de provas, pode resultar em incompatibilidade e inconstância entre os membros.
Tamanho do grupo. O estudo em conjunto estimula as pessoas a lidar com valores humanos e respeitar o espaço do próximo e propicia treinamento para o trabalho em grupo, fato importante para o bom desempenho no ambiente de trabalho (Canal vestibular). Convém saber que grupos com mais de cinco participantes exigem elaborações de funcionamento mais complexas para seu efetivo controle e concentração.
Tempo de reunião. Importa acertar previamente o tempo de duração dos estudos. Em geral, reuniões com mais de três horas estimulam dispersões (EPTV.COM). Conversas à parte, telefonemas, saídas ao banheiro e para outras finalidades, sono incontrolável e outras reações são resultados, não raro, de tempo espichado apesar da importância do tema ou da excelência em que é apresentado.
Seleção de membros. Nem sempre um bom colega ou um velho amigo pode se contar num grupo de estudos. Este deve ser formado com pessoas disciplinadas e compenetradas em matéria de estudos. Um membro desinteressado ou pouco organizado pode deitar a perder os estudos programados (EPTV.COM).
Distribuição de tarefas. Em muitos casos de grupos de estudos, pode ser muito proveitoso determinar funções especiais a cada um dos membros, como coordenador, secretário, tesoureiro, relator ou redator, consultor em áreas especializadas e outros casos. Um coordenador pode ser útil para manter a reunião focada no tema em estudo.
Material de estudo. Dispor de livros, cadernos, blocos de nota, computador com internete é muito útil para anotar ou desfazer dúvidas em pesquisas. Telefones são também usados para esse mister. Tornou-se comum dispor de computadores portáteis em reuniões de estudos.
Ordem de falas. Em grupos de estudos, convém determinar a ordem das falas ou de leituras para evitar que se fale ao mesmo tempo. Essa organização permite que todos se expressem ou leiam as partes interessantes ao estudo. Podem-se reservar textos distribuídos para leitura entre os participantes, e sua ordem pode ser previamente determinada por um coordenador.
Grupos virtuais. Podem ser formados grupos de estudos cujos membros se encontram em locais distantes um do outro. Os recursos da internete têm sido amplamente usados na formação de grupos dessa natureza. Estes são frequentemente compostos de centenas de componentes, não raramente espalhados por todo o globo terrestre. Têm sido formas muito eficientes de estudos, que contam com a facilidade de arquivamento de textos, artigos, fotografias, vídeos e similares.
Palestras. Em certas reuniões, pode ser proveitoso que um ou mais dos membros de estudo faça uma palestra sobre o tema em estudo com uso de datashow e outras formas de apresentações.
Evitar. Discussões que levem a agressividade. Em caso de dúvidas, anotar e procurar esclarecimentos de outras fontes, cujas respostas serão apresentadas na próxima reunião. A presença de especialistas e autoridades é bem-vida, pois quando as dúvidas forem grandes e as proposições forem questionáveis tais pessoas poderão estabelecer conclusões de valor. Importa evitar desvios do tema, discursos prolongados, dados inverídicos, atitudes dominadoras, comentários inoportunos sobre outro ou outros membros.
Considerações finais. Este texto se refere unicamente a grupos que se reúnem para efetivação e aplicação de estudos. Outras formas de grupos do âmbito administrativo, executivo e similares apresentam natureza diferente dos grupos de estudos, pois nestes as finalidades são adquirir e aplicar conhecimentos. Não se refere a planejamentos e realização de atividades laborais de cunho profissional, em que atuam as disposições legais e jurídicas pertinentes.
Referências
Wendel, Fernanda. Estudar: qual é o segredo? São Paulo: Ática, 2008. p. 75
EPTV.COM. Confira dicas para tirar o maior proveito do estudo em grupo. http://eptv.globo.com/educacao/educacao_interna.aspx?271768, consulta em 5 nov 2010.
Canal Vestibular. Dicas: estudo em grupo. http://www.vestibular.brasilescola.com/dicas/estudo-grupo.htm, consulta em 6 nov 2010.
Neiva, Rogério. Vale a pena estudar em grupo? http://blog.tuctor.com/duvida-do-candidato/como-passar-concursos-publicos-exame-oab-91, consulta em 6 nov 2010.
O estudo em grupo pode ser útil quando bem planejado e, em nenhum caso deve ser improvisado (Michael Coéffé, especialista francês em métodos de estudo).
Saber estudar sozinho é condição indispensável a todos os estudantes, pois é uma situação em que se estabelece o próprio ritmo de estudo, identificam-se as próprias dúvidas, e o hábito de fazê-lo com independência de grupos, já que essa habilidade tem muito valor em situações de competitividade. Em outros termos, pode ser questionado o estudo em grupo quando seus membros vão se submeter a um mesmo concurso público, por exemplo.
Algumas desvantagens do estudo em grupo consistem em possibilidades de adquirir informações equívocas, descumprimentos das normas do grupo, alguns membros podem se beneficiar dos esforços dos outros sem oferecer correspondência equitativa (Neiva).
Contudo, equipes ou grupos de estudo são muito úteis e amplamente usados. As vantagens mais importantes são o compartilhamento de informações com menor tempo e esforço se fossem obtidas individualmente, estabelece compromisso de estudo diante dos outros membros do grupo, facilita a elaboração de textos dissertativos (Neiva). Muitas vezes podem substituir cursos particulares. O número de membros determina sua natureza; podem ser constituídos de dois ou três membros a dezenas e mesmo centenas. Formam-se pequenos grupos de colegas para se dedicarem a matérias escolares ou disciplinas universitárias ou realizar trabalhos científicos, preparar eventos científicos em forma de comissões organizadoras. Podem ser maiores para formação de conselhos, de assembléias para diversos tipos de estudos e muitas outras modalidades. De modo geral, por exemplo, uma aula pode ser transformada em um estudo grupal. Reuniões científicas de unidades hospitalares são formas produtivas de estudos coletivos, frequentemente efetuadas como período laboral. Estudos grupais entre amigos e colegas trazem algumas vantagens de nota. A linguagem informal entre os componentes do grupo pode ser mais facilmente entendida do que a formal usada pelo professor e, ainda, o cansaço pode ser sobrelevado pelo estímulo de ver os colegas em atividade (EPTV.COM). Por isso, o encontro pode ajudar na compreensão da disciplina. Alguns passos amplamente usados podem ser instituídos para tornar eficientes esses tipos de estudo:
Estabelecer metas. Em geral, estudar um tema ou fazer exercícios em certo período de tempo preestabelecido pode ser mais eficiente. O estudo de vários temas em tempo prolongado pode ser causa de confundimentos e fadiga. São fatores que pode provocar reações desfavoráveis dos membros do grupo.
Planilha. Pode ser muito proveitoso fazer previamente uma lista de assuntos a estudar de modo sequencial, e esta poderá ser distribuída entre os membros do grupo. Acrescentar à planilha uma frase de utilidade prática em alusão ao tema a estudar também pode ser muito sugestiva para os membros de estudo.
Atas. A escrituração dos temas abordados de conclusões, de planos e outros detalhes pode ser útil, sobretudo, para que haja algum tipo de continuidade dos estudos e das ações programadas. Em muitos casos, as atas são transformadas em documentos.
Estudo prévio. Pode ser atitude vantajosa ir estudar em grupo com noções sobre o assunto a abordar. Importam aqui estudos conhecidos e experimentados por um ou todos os membros que possam ser explanados ao grupo e favorecer a todos que dele participam. É uma atitude justa de intercâmbio de conhecimentos, pois um ou mais membros manterem-se apenas como receptores de conhecimentos pode ocasionar desestímulos nos membros mais contributivos.
Anotações prévias. São úteis para discussões no grupo e complementações de estudo.
Local de estudos. É o básico ideal uma sala apropriada e uma mesa ampla em que todos do grupo possam estar de frente um do outro e conversar e emitir idéias descontraidamente. Nem sempre uma biblioteca é o bom lugar de estudo, a menos que esta disponha de ambiente isolado para grupos. Pode ser que um local apropriado localizado no próprio ambiente de trabalho ou de estudo propicie mais facilidades de consultas a um especialista ou a um professor respectivamente. Seria interessante que em todos os estabelecimentos de ensino houvesse locais próprios para que os alunos se reunissem para estudar e contassem com orientadores pedagógicos e professores que os ajudassem. As mesmas facilidades poderiam ocorrer no âmbito do trabalho profissional.
Frequência de encontros. É preciso contar com um cronograma bem organizado. Estimula-se habitualmente a manutenção de uma reunião por semana como programação ideal. A data dos encontros deve ser acordada com todos. Formar um grupo coeso e constante demanda muito tempo. Além disso, fazer um grupo de estudos para resolver situações esporádicas, como em casos de maratona de provas, pode resultar em incompatibilidade e inconstância entre os membros.
Tamanho do grupo. O estudo em conjunto estimula as pessoas a lidar com valores humanos e respeitar o espaço do próximo e propicia treinamento para o trabalho em grupo, fato importante para o bom desempenho no ambiente de trabalho (Canal vestibular). Convém saber que grupos com mais de cinco participantes exigem elaborações de funcionamento mais complexas para seu efetivo controle e concentração.
Tempo de reunião. Importa acertar previamente o tempo de duração dos estudos. Em geral, reuniões com mais de três horas estimulam dispersões (EPTV.COM). Conversas à parte, telefonemas, saídas ao banheiro e para outras finalidades, sono incontrolável e outras reações são resultados, não raro, de tempo espichado apesar da importância do tema ou da excelência em que é apresentado.
Seleção de membros. Nem sempre um bom colega ou um velho amigo pode se contar num grupo de estudos. Este deve ser formado com pessoas disciplinadas e compenetradas em matéria de estudos. Um membro desinteressado ou pouco organizado pode deitar a perder os estudos programados (EPTV.COM).
Distribuição de tarefas. Em muitos casos de grupos de estudos, pode ser muito proveitoso determinar funções especiais a cada um dos membros, como coordenador, secretário, tesoureiro, relator ou redator, consultor em áreas especializadas e outros casos. Um coordenador pode ser útil para manter a reunião focada no tema em estudo.
Material de estudo. Dispor de livros, cadernos, blocos de nota, computador com internete é muito útil para anotar ou desfazer dúvidas em pesquisas. Telefones são também usados para esse mister. Tornou-se comum dispor de computadores portáteis em reuniões de estudos.
Ordem de falas. Em grupos de estudos, convém determinar a ordem das falas ou de leituras para evitar que se fale ao mesmo tempo. Essa organização permite que todos se expressem ou leiam as partes interessantes ao estudo. Podem-se reservar textos distribuídos para leitura entre os participantes, e sua ordem pode ser previamente determinada por um coordenador.
Grupos virtuais. Podem ser formados grupos de estudos cujos membros se encontram em locais distantes um do outro. Os recursos da internete têm sido amplamente usados na formação de grupos dessa natureza. Estes são frequentemente compostos de centenas de componentes, não raramente espalhados por todo o globo terrestre. Têm sido formas muito eficientes de estudos, que contam com a facilidade de arquivamento de textos, artigos, fotografias, vídeos e similares.
Palestras. Em certas reuniões, pode ser proveitoso que um ou mais dos membros de estudo faça uma palestra sobre o tema em estudo com uso de datashow e outras formas de apresentações.
Evitar. Discussões que levem a agressividade. Em caso de dúvidas, anotar e procurar esclarecimentos de outras fontes, cujas respostas serão apresentadas na próxima reunião. A presença de especialistas e autoridades é bem-vida, pois quando as dúvidas forem grandes e as proposições forem questionáveis tais pessoas poderão estabelecer conclusões de valor. Importa evitar desvios do tema, discursos prolongados, dados inverídicos, atitudes dominadoras, comentários inoportunos sobre outro ou outros membros.
Considerações finais. Este texto se refere unicamente a grupos que se reúnem para efetivação e aplicação de estudos. Outras formas de grupos do âmbito administrativo, executivo e similares apresentam natureza diferente dos grupos de estudos, pois nestes as finalidades são adquirir e aplicar conhecimentos. Não se refere a planejamentos e realização de atividades laborais de cunho profissional, em que atuam as disposições legais e jurídicas pertinentes.
Referências
Wendel, Fernanda. Estudar: qual é o segredo? São Paulo: Ática, 2008. p. 75
EPTV.COM. Confira dicas para tirar o maior proveito do estudo em grupo. http://eptv.globo.com/educacao/educacao_interna.aspx?271768, consulta em 5 nov 2010.
Canal Vestibular. Dicas: estudo em grupo. http://www.vestibular.brasilescola.com/dicas/estudo-grupo.htm, consulta em 6 nov 2010.
Neiva, Rogério. Vale a pena estudar em grupo? http://blog.tuctor.com/duvida-do-candidato/como-passar-concursos-publicos-exame-oab-91, consulta em 6 nov 2010.
sexta-feira, 29 de outubro de 2010
Meus Trabalhos - 1
TROMBOSE DE SEIO DURAL E ANEMIA FALCIFORME: RELATO DE CASO.
Autores: Maria, Paula Ramona Silva 1; Masini, Marcos2; Madureira, João Flávio Gurjão3
Orientador: Prof. Dr. Marcos Masini
1 – Acadêmica de medicina. FACIPLAC.
2- Prof. Doutor Neurocirurgia da FACIPLAC. Presidente da Federação Latino Americana de Sociedades de Neurocirurgia (FLANC).
3- Neurocirurgião. Membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Trombose de seio venoso dural é uma condição neurológica infreqüente caracterizada por um amplo espectro de manifestações clínicas na dependência da localização, extensão e velocidade de progressão da trombose. Os autores relatam caso clínico de uma jovem do sexo feminino, 28 anos, portadora de anemia falciforme, internada devido a cefaléia progressiva e de difícil controle há duas semanas da admissão. Investigação por imagem evidenciou tratar-se de trombose do seio transverso direito. Apresentou boa evolução clínica com melhora da sintomatologia após tratamento adequado. A trombose dural geralmente é uma manifestação secundária de outra anormalidade que deve ser identificada e tratada. Fatores de risco estabelecidos são neoplasias, traumatismos cranianos ou infecções no SNC, uso de contraceptivos orais, gravidez, puerpério, e trombofilias. Os autores salientam a importância do diagnóstico correto e oportuno das tromboses venosas cerebrais, mormente nos pacientes com manifestações clínicas neurológicas e com fatores de risco para trombose venosa.
Bibliografia:
1- COUTINHO, Jonathan M. et al. Cerebral Venous and Sinus Thrombosis Women. Stroke 2009; 40,2356-2361. ISSN 1524-4628.
2- FALAVIGNA, Asdrubal et al. Trombose do Seio Dural – Relato de Caso. Arq Neuropsiquiatr. 2006, vol.64, n. 2-A, pp. 334-337.
3- STAM, Jan. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Eng J Med 2005; 352: 1791-1798.
4- DAMAK, Mariem et al. Isolated Lateral Sinus Thrombosis: A Series of 62 patients. Stroke 2009; 40: 476-481. ISSN 1524-4628.
5- MARTINELLI, Ida et al. Long- Term Evaluation of the Risk of Recurrence After Cerebral Sinus-Venous Thombosis. Circulation 2010; 121: 2740-2746. ISSN 1524-4539.
Autores: Maria, Paula Ramona Silva 1; Masini, Marcos2; Madureira, João Flávio Gurjão3
Orientador: Prof. Dr. Marcos Masini
1 – Acadêmica de medicina. FACIPLAC.
2- Prof. Doutor Neurocirurgia da FACIPLAC. Presidente da Federação Latino Americana de Sociedades de Neurocirurgia (FLANC).
3- Neurocirurgião. Membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Trombose de seio venoso dural é uma condição neurológica infreqüente caracterizada por um amplo espectro de manifestações clínicas na dependência da localização, extensão e velocidade de progressão da trombose. Os autores relatam caso clínico de uma jovem do sexo feminino, 28 anos, portadora de anemia falciforme, internada devido a cefaléia progressiva e de difícil controle há duas semanas da admissão. Investigação por imagem evidenciou tratar-se de trombose do seio transverso direito. Apresentou boa evolução clínica com melhora da sintomatologia após tratamento adequado. A trombose dural geralmente é uma manifestação secundária de outra anormalidade que deve ser identificada e tratada. Fatores de risco estabelecidos são neoplasias, traumatismos cranianos ou infecções no SNC, uso de contraceptivos orais, gravidez, puerpério, e trombofilias. Os autores salientam a importância do diagnóstico correto e oportuno das tromboses venosas cerebrais, mormente nos pacientes com manifestações clínicas neurológicas e com fatores de risco para trombose venosa.
Bibliografia:
1- COUTINHO, Jonathan M. et al. Cerebral Venous and Sinus Thrombosis Women. Stroke 2009; 40,2356-2361. ISSN 1524-4628.
2- FALAVIGNA, Asdrubal et al. Trombose do Seio Dural – Relato de Caso. Arq Neuropsiquiatr. 2006, vol.64, n. 2-A, pp. 334-337.
3- STAM, Jan. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Eng J Med 2005; 352: 1791-1798.
4- DAMAK, Mariem et al. Isolated Lateral Sinus Thrombosis: A Series of 62 patients. Stroke 2009; 40: 476-481. ISSN 1524-4628.
5- MARTINELLI, Ida et al. Long- Term Evaluation of the Risk of Recurrence After Cerebral Sinus-Venous Thombosis. Circulation 2010; 121: 2740-2746. ISSN 1524-4539.
quinta-feira, 5 de agosto de 2010
USO DO "SOS"
Assunto: Uso de SOS
SOS – S.O.S. Dipirona 2ml IV SOS até 6/6 h. Retorno SOS. Ocorre o uso
regional dessa sigla, em prescrições e anotações médicas. Não é, entretanto,
adequado seu uso nesse sentido, mormente em documentos científicos formais,
em lugar de se necessário ou a critério médico.
Há entidades médicas que usam SOS em suas designações, como Programa SOS
Down, do Hospital Infantil Darcy Vargas, Pronto Socorro SOS e outros. O
código foi criado, em 1906, e adotado em 1908 em uma convenção international
de radiotelegrafia, para uso em situações de riscos inicialmente no âmbito
de navegação marítima e depois também aérea ou de uso militar, emitido em
código Morse (três pontos [três toques rápidos], três traços [três toques
espaçados], três pontos), como sinal internacional de perigo,
arbitrariamente escolhidos por serem de fácil transmissão (Chambers, Dic.
etim., 2000).
Erroneamente, diz-se significar “save our souls”, “save our ship” ou “send
out succour”, mas não é uma sigla (Chambers, ob. cit.); portanto, é
irregular escrever S.O.S. porquanto, em código Morse, o ponto é expressivo e
isso exigiria mais três sistemas de toques correspondentes aos pontos além
dos que representam SOS. Por extensão, atualmente significa qualquer sinal
de perigo (dispositivos luminosos, disparos, sons). Seu uso em prescrições
médicas para ministrar medicações SOS é errôneo por possibilitar que a
indicação seja feita pelo paciente, pelo acompanhante, pela mãe, ou por
profissionais não médicos. Além disso, nesse sentido, não é utilizado
nacionalmente, o que configura regionalismo.
Respeitáveis cultores do estilo de redação científica enfatizam a utilização
das unidades lexicais em seu sentido exato e o mais amplamente conhecido.
Atualmente é o sistema GPS por satélite o usado internacionalmente para
solicitação de socorros.
Prescrever medicamentos para serem ministrados “SOS” ou “se necessário” é
censurável. O critério de uso não poderia ser feito pelo paciente
(automedicação), pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relação a
analgésicos, anti-inflamatórios, psicofármacos, antieméticos e outros
medicamentos, e alguns com administrações fixas de doses e horários.
Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e
sinais ser feito por pessoal não médico, até mesmo pelo próprio paciente ou
seu acompanhante. Em análise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem
exame médico. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males
que precisam ser também diagnosticados e tratados. A desidratação em
recém-nascidos pode causar febre, tratável pela “dipirona SOS”, que não
trataria a desidratação. Movimentos por inquietação podem ser tomados por
convulsão e, assim, seriam “tratados” com anticonvulsivo SOS. Mal-estar de
origem metabólica em criança pode motivar choro e ser confundido com dor, e
o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com “dipirona SOS”.
Também, “Plasil SOS” assinala, estranhamente, que o paciente será medicado
sempre depois que os vômitos já ocorreram e estes poderão estar de volta
quando o efeito medicamentoso cessar. Isso poderá ser evitado se o
medicamento for aplicado a cada 8 horas. “Isordil SOS” pode ser administrado
erroneamente em caso de enfarto agudo do miocárdio como complicação em casos
internados por angina do peito.
Em lugar de SOS ou “se necessário”, é regular escrever “a critério médico”
ou especificar o critério de uso. Por exemplo, “dipirona 40 gotas. por via
oral, se a temperatura axilar for acima de 37ºC, em intervalos mínimos de 6
horas.
Simônides Bacelar
Médico, Hosp Univ. de Brasília - UnB
SOS – S.O.S. Dipirona 2ml IV SOS até 6/6 h. Retorno SOS. Ocorre o uso
regional dessa sigla, em prescrições e anotações médicas. Não é, entretanto,
adequado seu uso nesse sentido, mormente em documentos científicos formais,
em lugar de se necessário ou a critério médico.
Há entidades médicas que usam SOS em suas designações, como Programa SOS
Down, do Hospital Infantil Darcy Vargas, Pronto Socorro SOS e outros. O
código foi criado, em 1906, e adotado em 1908 em uma convenção international
de radiotelegrafia, para uso em situações de riscos inicialmente no âmbito
de navegação marítima e depois também aérea ou de uso militar, emitido em
código Morse (três pontos [três toques rápidos], três traços [três toques
espaçados], três pontos), como sinal internacional de perigo,
arbitrariamente escolhidos por serem de fácil transmissão (Chambers, Dic.
etim., 2000).
Erroneamente, diz-se significar “save our souls”, “save our ship” ou “send
out succour”, mas não é uma sigla (Chambers, ob. cit.); portanto, é
irregular escrever S.O.S. porquanto, em código Morse, o ponto é expressivo e
isso exigiria mais três sistemas de toques correspondentes aos pontos além
dos que representam SOS. Por extensão, atualmente significa qualquer sinal
de perigo (dispositivos luminosos, disparos, sons). Seu uso em prescrições
médicas para ministrar medicações SOS é errôneo por possibilitar que a
indicação seja feita pelo paciente, pelo acompanhante, pela mãe, ou por
profissionais não médicos. Além disso, nesse sentido, não é utilizado
nacionalmente, o que configura regionalismo.
Respeitáveis cultores do estilo de redação científica enfatizam a utilização
das unidades lexicais em seu sentido exato e o mais amplamente conhecido.
Atualmente é o sistema GPS por satélite o usado internacionalmente para
solicitação de socorros.
Prescrever medicamentos para serem ministrados “SOS” ou “se necessário” é
censurável. O critério de uso não poderia ser feito pelo paciente
(automedicação), pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relação a
analgésicos, anti-inflamatórios, psicofármacos, antieméticos e outros
medicamentos, e alguns com administrações fixas de doses e horários.
Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e
sinais ser feito por pessoal não médico, até mesmo pelo próprio paciente ou
seu acompanhante. Em análise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem
exame médico. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males
que precisam ser também diagnosticados e tratados. A desidratação em
recém-nascidos pode causar febre, tratável pela “dipirona SOS”, que não
trataria a desidratação. Movimentos por inquietação podem ser tomados por
convulsão e, assim, seriam “tratados” com anticonvulsivo SOS. Mal-estar de
origem metabólica em criança pode motivar choro e ser confundido com dor, e
o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com “dipirona SOS”.
Também, “Plasil SOS” assinala, estranhamente, que o paciente será medicado
sempre depois que os vômitos já ocorreram e estes poderão estar de volta
quando o efeito medicamentoso cessar. Isso poderá ser evitado se o
medicamento for aplicado a cada 8 horas. “Isordil SOS” pode ser administrado
erroneamente em caso de enfarto agudo do miocárdio como complicação em casos
internados por angina do peito.
Em lugar de SOS ou “se necessário”, é regular escrever “a critério médico”
ou especificar o critério de uso. Por exemplo, “dipirona 40 gotas. por via
oral, se a temperatura axilar for acima de 37ºC, em intervalos mínimos de 6
horas.
Simônides Bacelar
Médico, Hosp Univ. de Brasília - UnB
terça-feira, 11 de maio de 2010
Resposta as piadinhas da minha turma em relação ao meu blog....... As cráudias com muito orgulho!!!!
Para a criança que ridicularizou meu blog aqui nesse mesmo e-mail só tenho uma coisa a falar,, sinto muito mesmo se vc não tem família digna de ser homenagiada é porque vc deve ter nascido de chocadeira......... Tenho muito orgulho de ter colocado esse nome no meu blog, porque descendo de Cláudio José de Maria, meu querido avó que hoje olha por mim no céu!!!!!! E toda a minha família é gentilmente nomeada de Cláudios e Cláudias devido ao grande homem que foi meu avó!!!!!!!!!!
Mais uma homenagem ao povo nordestino que troca o "l" pelo "r" é que fez o blog virar "as craudias", não é só uma questão de falar errado, é toda uma cultura que faz parte da linguagem coloquial dos nordestinos............
Sinto muito se vc não tem cultura a honrar nem família a quem homenagear................ Sinto muito mesmo!!!!!!!!!!!!
Os cláudios e a cláudias só sentem pena de vc!!!!!!!!!!
É só!!!!!!!!!!!
Paula Ramona Silva de Maria - Uma cráudia legítima com muito orgulho............................
Mais uma homenagem ao povo nordestino que troca o "l" pelo "r" é que fez o blog virar "as craudias", não é só uma questão de falar errado, é toda uma cultura que faz parte da linguagem coloquial dos nordestinos............
Sinto muito se vc não tem cultura a honrar nem família a quem homenagear................ Sinto muito mesmo!!!!!!!!!!!!
Os cláudios e a cláudias só sentem pena de vc!!!!!!!!!!
É só!!!!!!!!!!!
Paula Ramona Silva de Maria - Uma cráudia legítima com muito orgulho............................
domingo, 9 de maio de 2010
Desabafo!!!!!!!!!!!!!
O post de hoje não é nada científico, mas se trata de um desabafo sobre os rumos dessa arte médica tão linda que é a prática séria e honrada da Medicina........................................................
Infelizmente a Medicina se tornou alvo da mídia sem dó nem piedade!!!!!!
Nossa, sinto uma punhal na alma toda vez que falam mal da vocação que escolhi para minha vida, nunca achei que medicina fosse simplesmente uma profissão, a medicina é mais, é um estilo de vida, vocação, amor, doação, disponibilidade, respeito, carinho, dedicação, sacerdócio..................
Mas a mídia vem mostrando total desrespeito para com a prática médica..... Priemeiro o novo código de ética médica mostrando o ruim da medicina, plantões sem médicos, letras ilegíveis....... Depois o absurdo dos médicos que se aliam aos farmacêuticos para roubar dos pacientes, uma total falta de ética e desrespeito ao Juramento Hipocrático que ele proferiu no momento de sua formatura......... Eu sei que em todas as profissões têm bons profissionais e péssimos profissionais, mas porque a mídia só retrata os piores, o caus da saúde, a baderna total!!!!!!!!!!
Isso me deixa tão triste, cadê aquela visão do médico, em que o paciente entrega sua vida, e o médico faz o possível e o impossível para dar qualidade de vida e melhoras a esse paciente!!!!!!
A medicina não pode ser tratada como um negócio lucrativo....... O dinheiro deve ser tratado como fruto de um trabalho e não fruto de uma ganância que tudo o que você faz deve ser em prol de dinheiro, se o paciente não tiver como pagar o médico deixa ele morrer?
Isso é um completo absurdo.............
Eu sei que Medicina é um curso caro, eu sofro isso na pele todos os dias, dificuldades financeiras mil por que eu passo, mas tenho essa visão, entrei na medicina porque acredito nisso!!!!!!!
E não quero que a minha profissão, a minha vocação seja assim difamada aos quatro ventos...
E por fim, eu sei que é comédia, até ri muito já quando assisti, mas depois passei a refletir e vi o quanto torna a medicina fonte de piada e de mal gosto aquele programa "Emergência", nossa, não quero ver a medicina assim...........................
É só....................
Precisava desabafar!!!!!!!!!!
Paula Ramona..................
segunda-feira, 3 de maio de 2010
Mas um belíssimo texto do dr. Simônides Bacelar
Para saber o que é
Medicina baseada em evidências
Conceito
Jornais, revistas noticiosas, consulta a profissionais especialista, a amigos, conversa de bar ou de churrasco de fim de semana são boas opções de fomentar cultura geral e profissional. Mas todas são menos eficientes que as informações colhidas diretamente das investigações científicas bem feitas.
A verdade está mais próxima dos trabalhos científicos sérios, que são as fontes a consultar para conhecê-la. É necessário, entretanto, reconhecer trabalhos sérios para selecioná-los. É necessário estar profundamente familiarizado com os métodos científicos para identificar seriedade.
Medicina baseada em evidências é um critério de maior certeza de determinados achados e opiniões, apoiado em dados e informações cuja análise é feita dentro de padrões previamente estipulados (J. P. Drummond).
Para esclarecer dúvidas, consultar uma autoridade ou um compêndio básico pode sinalizar obediência passiva, falta de criatividade e de iniciativa. Ao lado dessas aconselháveis condutas, o médico pode colher conhecimentos pela pesquisa de artigos científicos, selecioná-los e elaborar decisões com base nas evidências científicas encontradas. É necessário não adotar atitudes inflexíveis, pois autoridades e compêndios são de utilíssimo auxílio, por vezes indispensável.
Observação: evidência é tradução questionável do inglês evidence, que significa prova no sentido de elemento comprobatório. A expressão evidence-based medicine, em boa tradução, seria medicina baseada em provas, no caso científicas. Contudo, medicina baseada em evidências é a expressão amplamente usada.
Razões para utilização da medicina baseada em evidências
Humanização. A relação médico-paciente mudou. O modelo médico competente e paciente passivo é questionado diante da coisificação das pessoas e do mercantilismo capitalista. A medicina baseada em evidências propicia exame clínico acurado, possibilita contemplação de situações concretas, que levantam questões e estas levam a pesquisas de fontes de evidências que permitam aplicações de valor.
Custos assistenciais elevados. Fator impediente de tentativas de diagnósticos e tratamentos em que as falhas podem representar exacerbação dos custos assistenciais. O Sistema Único de Saúde pode ter, nesse contexto, danos consideráveis em relação à política de racionalização dos atendimentos com diagnósticos e tratamentos mais precisos.
Métodos de ensino insuficientes para formar eficiência de atuação. A padronização de condutas assistenciais poderia ser implementada e divulgada desde precocemente a graduandos, bem como graduados em busca de aperfeiçoamento. O ensino de condutas muito variáveis poderia implicar questionamentos no âmbito da prática assistencial
Produção científica excessiva e heterogênea. Grande quantidade de trabalhos científicos pode produzir a expansão dos conhecimentos. Contudo, a possibilidade de mais vieses pode resultar em variedades de condutas heterogêneas de questionáveis resultados. A aplicação de critérios de seleção de relatos científicos pode minimizar tais riscos.
Redução da margem de erros assistenciais. Com a adoção de critérios homogeneizados, torna-se mais aceitável a padronização de procedimentos em busca da redução de eventos errôneos na prática assistencial.
Comparação com métodos convencionais
Observações subjetivas. A prática baseada na experiência pode ser construtiva em relação a profissionais criteriosos e de notório saber. Assim, ocorreu por longo tempo na prática assistencial. Contudo, pode trazer dificuldades e resultados indesejáveis em casos de praticantes não atualizados e de qualquer outra natureza que impossibilitem atendimentos de boa qualidade.
Autoritarismo na formação médica. Foram e aparecem correntemente no âmbito do ensino médico. A autoridade e a hierarquia são medidas indispensáveis na formação e na aplicação dos valores, já que quase todas as proposições são questionáveis e a autoridade deve assumir o estabelecimento da decisão final e necessária ao funcionamento das normas e das condutas. Mas diante das amplas variações dos conceitos e dos procedimentos, impõem-se os estudos fundamentados em pesquisas de valor para que destes emanem as documentações necessárias para consubstanciar a autoridade.
O modelo pedagógico fundamentado na aprendizagem com uso de posições autoritárias tende a desencorajar o criticismo, o questionamento, as novas idéias, as mudanças. A experiência pessoal tem de ser alicerçada em evidências.
Autoritarismo no aprendizado especializado. As proposições da autoridade dirigidas aos profissionais em atividades de especialização, sobretudo no âmbito da residência médica, foram durante muitos anos as referências maiores. Muito comuns são as citações magistrais que permeiam o miolo das condutas clínicas e cirúrgicas. De fato, nesse sentido, utilíssimos ensinamentos encontram-se resumidos em frases criadas pelos mais diversos titulares de renome. Mas não constituem documentos, comprovações necessárias às pendências éticas e jurídicas, por exemplo, imersas na contextura processual em todo o mundo. Tais comprovações ficarão folgadamente a cargo da documentação obtida pela criteriosa seleção de relatos científicos, que serão juntados aos autos como defesa de valor e de cunho decisório para muitos julgadores.
Bases da medicina baseada em evidências
São fontes de conhecimento que norteiam a aplicação da medicina baseada em evidências, a epidemiologia médica, a bioestatística e a informática.
Epidemiologia. A quantidade de casos que ocorrem e perfazem a frequência e a prevalência relativas a todas as doenças são as bases da medicina para o estudo das doenças. O estudo de dezenas, centenas e milhares de casos capacita a compreensão da fisiopatologia, a obtenção dos diagnósticos e a elaboração dos tratamentos das moléstias. A epidemiologia, como ramo da medicina que se ocupa dos variados fatores relativos à propagação das doenças, tem sido fonte basilar no desenvolvimento dos estudos dos dados, seja de sua coleta, seja de suas análises qualitativas e quantitativas, tendo em vista a quantidade de casos de que se ocupa.
Bioestatística. Este ramo da estatística é dotado de um subramo aplicado à área médica, ou seja, bioestatística médica, que propicia métodos estatísticos para a seleção populacional, o cálculo do tamanho da amostra, os métodos de amostragem e os métodos analíticos aplicados aos dados coletados durante as pesquisas, que serão essenciais para a formação das conclusões.
Informática. É recurso de alta importância para o armazenamento dos dados coletados durante as pesquisas feito por meio de programas específicos como o Epi Info 6.0, o Exel e muitos outros abundantemente utilizados nos meios científicos. Propicia também formatações de tabelas, de gráficos, de figuras, de textos; auxilia recuperações e adaptações de fotografias, sobretudo de estudos de imagens. Além disso, propicia busca e arquivamento de relatos científicos essencial para documentação referencial dos estudos. Ainda é de inaudita importância na divulgação dos relatos científicos, inclusas as formações de recursos para realização de apresentações orais em eventos científicos.
Fontes de evidências
Além de artigos científicos originais, surgem como recursos de grande confiabilidade como documentos científicos, diretrizes sistemáticas, conferências de consenso, artigos de revisão, metanálise.
Diretrizes. São orientações sistemáticas com seleções específicas de temas, com estudos e relatos produzidos por profissionais de notório saber. Como exemplos, podem ser citados Projeto Diretrizes com a rubrica do Conselho Federal de Medicina e Diretrizes Clínicas na Saúde Complementar com a chancela da Associação Médica Brasileira.
Conferências de consenso. Formadas por grupo de especialistas em discussões para obtenção de consenso de procedimentos.
Artigos de revisão. Têm papel de grande importância no contexto da medicina baseada em evidências, pois representam fontes de pesquisas já realizadas, cujas conclusões são baseadas em relatos científicos que podem ser verificados por meio da seção de referências.
Metanálise. Tipo de artigo de revisão sistemática. Recurso de aquisição de conhecimentos científicos e documentação. Consiste na seleção de artigos originais que tenham o mesmo método estatístico de análise e obtenção de resultados. Desse modo, o número total dos sujeitos tomados de cada estudo resultará em fonte de maior credibilidade. Os resultados são apresentados em um diagrama em que, na primeira coluna, listam-se os artigos selecionados por meio do nome do primeiro autor, por exemplo; na segunda coluna, são dispostos o número dos sujeitos de cada estudo separados de acordo com os resultados pretendidos (mortos e vivos, curados e complicados) e, na última coluna, são dispostas as linhas de dispersão correspondentes a cada estudo. Um resultado total pode ser representado por um losango cuja localização assinala o resultado de predomínio.
Algoritmo da medicina baseada em evidências
A organização das ações que regem a medicina baseada em evidências resume-se em ver, questionar, julgar e agir. Assim ocorre a seguinte sequência: (1) definição do problema; (2) levantamento de questões; (3) pesquisa de literatura; (4) avaliação dos trabalhos; (5) seleção das evidências; (6) utilização prática > assistencial, ensino, elaboração de trabalhos.
Tópicos básicos de pesquisa
As pesquisas mais requeridas em medicina baseada em evidências envolvem diagnóstico, prognóstico, tratamento, riscos e benefícios.
Avaliação da literatura
Em 1991, havia cerca de três mil periódicos biomédicos com aumento de 7% por ano (R. Smith, BMJ 1991;303:789-9). Assim, as buscas de evidências por meio de fontes científicas requerem profundo conhecimento de metodologia de pesquisa e habilidade prática para selecionar e usar as fontes. Importa reconhecer falhas, fraudes, conflitos de interesses.
Motivos básicos de erros. Conhecimentos insuficientes dos autores levam à observação falha e esta ao manuseio errôneo dos dados. O paciente também faz relatos falsos ou difíceis de interpretar, não segue as prescrições. Dados colhidos em prontuários são inconsistentes, já que esses documentos são depositários de declarações tendenciosas, incompletas e há omissões lamentáveis. São também motivos de falhas, falta de recursos, de tempo.
Vantagens da M B E para o médico e para a equipe de assistência
· atualização;
· habilitação sobre métodos de pesquisa;
· habilitação formação crítica sobre os dados;
· mais confiança para tomar decisões;
· aperfeiçoamento do uso da informática;
· formação do hábito de leitura e de redação;
· estimulo à formação e à interação de equipe assistencial.
Vantagens para o doente
· economia de recursos;
· confiança e mais segurança nas decisões;
· participação e autonomia.
Vantagens institucionais e sociais
· melhor orientação nas políticas de saúde;
· menor custo assistencial;
· mais humanização;
· melhor base pedagógica.
Comentários finais
Mudanças são determinadas pelo avanço da ciência, desinstalação de posturas cômodas, atritos políticos, resistências econômicas. Certezas e dogmas são questionáveis. O que a MBE fornece é um roteiro sistemático para o conhecimento mais racional diante da avalancha de novos conceitos e condutas que mudam com rapidez.
Fontes
Drummond JP, Silva E, Coutinho M. Medicina baseada em Evidências. Novo paradigma assitencial e pedagógico. 2.a ed., São Paulo: Atheneu; 2002.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina baseada em evidências. Prática e ensino. 2.a ed., Porto Alegre: Artmed; 2003.
Medicina baseada em evidências
Conceito
Jornais, revistas noticiosas, consulta a profissionais especialista, a amigos, conversa de bar ou de churrasco de fim de semana são boas opções de fomentar cultura geral e profissional. Mas todas são menos eficientes que as informações colhidas diretamente das investigações científicas bem feitas.
A verdade está mais próxima dos trabalhos científicos sérios, que são as fontes a consultar para conhecê-la. É necessário, entretanto, reconhecer trabalhos sérios para selecioná-los. É necessário estar profundamente familiarizado com os métodos científicos para identificar seriedade.
Medicina baseada em evidências é um critério de maior certeza de determinados achados e opiniões, apoiado em dados e informações cuja análise é feita dentro de padrões previamente estipulados (J. P. Drummond).
Para esclarecer dúvidas, consultar uma autoridade ou um compêndio básico pode sinalizar obediência passiva, falta de criatividade e de iniciativa. Ao lado dessas aconselháveis condutas, o médico pode colher conhecimentos pela pesquisa de artigos científicos, selecioná-los e elaborar decisões com base nas evidências científicas encontradas. É necessário não adotar atitudes inflexíveis, pois autoridades e compêndios são de utilíssimo auxílio, por vezes indispensável.
Observação: evidência é tradução questionável do inglês evidence, que significa prova no sentido de elemento comprobatório. A expressão evidence-based medicine, em boa tradução, seria medicina baseada em provas, no caso científicas. Contudo, medicina baseada em evidências é a expressão amplamente usada.
Razões para utilização da medicina baseada em evidências
Humanização. A relação médico-paciente mudou. O modelo médico competente e paciente passivo é questionado diante da coisificação das pessoas e do mercantilismo capitalista. A medicina baseada em evidências propicia exame clínico acurado, possibilita contemplação de situações concretas, que levantam questões e estas levam a pesquisas de fontes de evidências que permitam aplicações de valor.
Custos assistenciais elevados. Fator impediente de tentativas de diagnósticos e tratamentos em que as falhas podem representar exacerbação dos custos assistenciais. O Sistema Único de Saúde pode ter, nesse contexto, danos consideráveis em relação à política de racionalização dos atendimentos com diagnósticos e tratamentos mais precisos.
Métodos de ensino insuficientes para formar eficiência de atuação. A padronização de condutas assistenciais poderia ser implementada e divulgada desde precocemente a graduandos, bem como graduados em busca de aperfeiçoamento. O ensino de condutas muito variáveis poderia implicar questionamentos no âmbito da prática assistencial
Produção científica excessiva e heterogênea. Grande quantidade de trabalhos científicos pode produzir a expansão dos conhecimentos. Contudo, a possibilidade de mais vieses pode resultar em variedades de condutas heterogêneas de questionáveis resultados. A aplicação de critérios de seleção de relatos científicos pode minimizar tais riscos.
Redução da margem de erros assistenciais. Com a adoção de critérios homogeneizados, torna-se mais aceitável a padronização de procedimentos em busca da redução de eventos errôneos na prática assistencial.
Comparação com métodos convencionais
Observações subjetivas. A prática baseada na experiência pode ser construtiva em relação a profissionais criteriosos e de notório saber. Assim, ocorreu por longo tempo na prática assistencial. Contudo, pode trazer dificuldades e resultados indesejáveis em casos de praticantes não atualizados e de qualquer outra natureza que impossibilitem atendimentos de boa qualidade.
Autoritarismo na formação médica. Foram e aparecem correntemente no âmbito do ensino médico. A autoridade e a hierarquia são medidas indispensáveis na formação e na aplicação dos valores, já que quase todas as proposições são questionáveis e a autoridade deve assumir o estabelecimento da decisão final e necessária ao funcionamento das normas e das condutas. Mas diante das amplas variações dos conceitos e dos procedimentos, impõem-se os estudos fundamentados em pesquisas de valor para que destes emanem as documentações necessárias para consubstanciar a autoridade.
O modelo pedagógico fundamentado na aprendizagem com uso de posições autoritárias tende a desencorajar o criticismo, o questionamento, as novas idéias, as mudanças. A experiência pessoal tem de ser alicerçada em evidências.
Autoritarismo no aprendizado especializado. As proposições da autoridade dirigidas aos profissionais em atividades de especialização, sobretudo no âmbito da residência médica, foram durante muitos anos as referências maiores. Muito comuns são as citações magistrais que permeiam o miolo das condutas clínicas e cirúrgicas. De fato, nesse sentido, utilíssimos ensinamentos encontram-se resumidos em frases criadas pelos mais diversos titulares de renome. Mas não constituem documentos, comprovações necessárias às pendências éticas e jurídicas, por exemplo, imersas na contextura processual em todo o mundo. Tais comprovações ficarão folgadamente a cargo da documentação obtida pela criteriosa seleção de relatos científicos, que serão juntados aos autos como defesa de valor e de cunho decisório para muitos julgadores.
Bases da medicina baseada em evidências
São fontes de conhecimento que norteiam a aplicação da medicina baseada em evidências, a epidemiologia médica, a bioestatística e a informática.
Epidemiologia. A quantidade de casos que ocorrem e perfazem a frequência e a prevalência relativas a todas as doenças são as bases da medicina para o estudo das doenças. O estudo de dezenas, centenas e milhares de casos capacita a compreensão da fisiopatologia, a obtenção dos diagnósticos e a elaboração dos tratamentos das moléstias. A epidemiologia, como ramo da medicina que se ocupa dos variados fatores relativos à propagação das doenças, tem sido fonte basilar no desenvolvimento dos estudos dos dados, seja de sua coleta, seja de suas análises qualitativas e quantitativas, tendo em vista a quantidade de casos de que se ocupa.
Bioestatística. Este ramo da estatística é dotado de um subramo aplicado à área médica, ou seja, bioestatística médica, que propicia métodos estatísticos para a seleção populacional, o cálculo do tamanho da amostra, os métodos de amostragem e os métodos analíticos aplicados aos dados coletados durante as pesquisas, que serão essenciais para a formação das conclusões.
Informática. É recurso de alta importância para o armazenamento dos dados coletados durante as pesquisas feito por meio de programas específicos como o Epi Info 6.0, o Exel e muitos outros abundantemente utilizados nos meios científicos. Propicia também formatações de tabelas, de gráficos, de figuras, de textos; auxilia recuperações e adaptações de fotografias, sobretudo de estudos de imagens. Além disso, propicia busca e arquivamento de relatos científicos essencial para documentação referencial dos estudos. Ainda é de inaudita importância na divulgação dos relatos científicos, inclusas as formações de recursos para realização de apresentações orais em eventos científicos.
Fontes de evidências
Além de artigos científicos originais, surgem como recursos de grande confiabilidade como documentos científicos, diretrizes sistemáticas, conferências de consenso, artigos de revisão, metanálise.
Diretrizes. São orientações sistemáticas com seleções específicas de temas, com estudos e relatos produzidos por profissionais de notório saber. Como exemplos, podem ser citados Projeto Diretrizes com a rubrica do Conselho Federal de Medicina e Diretrizes Clínicas na Saúde Complementar com a chancela da Associação Médica Brasileira.
Conferências de consenso. Formadas por grupo de especialistas em discussões para obtenção de consenso de procedimentos.
Artigos de revisão. Têm papel de grande importância no contexto da medicina baseada em evidências, pois representam fontes de pesquisas já realizadas, cujas conclusões são baseadas em relatos científicos que podem ser verificados por meio da seção de referências.
Metanálise. Tipo de artigo de revisão sistemática. Recurso de aquisição de conhecimentos científicos e documentação. Consiste na seleção de artigos originais que tenham o mesmo método estatístico de análise e obtenção de resultados. Desse modo, o número total dos sujeitos tomados de cada estudo resultará em fonte de maior credibilidade. Os resultados são apresentados em um diagrama em que, na primeira coluna, listam-se os artigos selecionados por meio do nome do primeiro autor, por exemplo; na segunda coluna, são dispostos o número dos sujeitos de cada estudo separados de acordo com os resultados pretendidos (mortos e vivos, curados e complicados) e, na última coluna, são dispostas as linhas de dispersão correspondentes a cada estudo. Um resultado total pode ser representado por um losango cuja localização assinala o resultado de predomínio.
Algoritmo da medicina baseada em evidências
A organização das ações que regem a medicina baseada em evidências resume-se em ver, questionar, julgar e agir. Assim ocorre a seguinte sequência: (1) definição do problema; (2) levantamento de questões; (3) pesquisa de literatura; (4) avaliação dos trabalhos; (5) seleção das evidências; (6) utilização prática > assistencial, ensino, elaboração de trabalhos.
Tópicos básicos de pesquisa
As pesquisas mais requeridas em medicina baseada em evidências envolvem diagnóstico, prognóstico, tratamento, riscos e benefícios.
Avaliação da literatura
Em 1991, havia cerca de três mil periódicos biomédicos com aumento de 7% por ano (R. Smith, BMJ 1991;303:789-9). Assim, as buscas de evidências por meio de fontes científicas requerem profundo conhecimento de metodologia de pesquisa e habilidade prática para selecionar e usar as fontes. Importa reconhecer falhas, fraudes, conflitos de interesses.
Motivos básicos de erros. Conhecimentos insuficientes dos autores levam à observação falha e esta ao manuseio errôneo dos dados. O paciente também faz relatos falsos ou difíceis de interpretar, não segue as prescrições. Dados colhidos em prontuários são inconsistentes, já que esses documentos são depositários de declarações tendenciosas, incompletas e há omissões lamentáveis. São também motivos de falhas, falta de recursos, de tempo.
Vantagens da M B E para o médico e para a equipe de assistência
· atualização;
· habilitação sobre métodos de pesquisa;
· habilitação formação crítica sobre os dados;
· mais confiança para tomar decisões;
· aperfeiçoamento do uso da informática;
· formação do hábito de leitura e de redação;
· estimulo à formação e à interação de equipe assistencial.
Vantagens para o doente
· economia de recursos;
· confiança e mais segurança nas decisões;
· participação e autonomia.
Vantagens institucionais e sociais
· melhor orientação nas políticas de saúde;
· menor custo assistencial;
· mais humanização;
· melhor base pedagógica.
Comentários finais
Mudanças são determinadas pelo avanço da ciência, desinstalação de posturas cômodas, atritos políticos, resistências econômicas. Certezas e dogmas são questionáveis. O que a MBE fornece é um roteiro sistemático para o conhecimento mais racional diante da avalancha de novos conceitos e condutas que mudam com rapidez.
Fontes
Drummond JP, Silva E, Coutinho M. Medicina baseada em Evidências. Novo paradigma assitencial e pedagógico. 2.a ed., São Paulo: Atheneu; 2002.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina baseada em evidências. Prática e ensino. 2.a ed., Porto Alegre: Artmed; 2003.
quarta-feira, 21 de abril de 2010
Opinião de especialista - simplesmente o mito da linguagem médica........
O que significa sic?
Não é errôneo estabelecer “sic” como sigla de “segundo informações colhidas” ou “segundo informações do cliente”, conforme está difundido no âmbito médico, o que lhe legitimidade de uso. Nesse caso, de acordo com as normas gramaticais, deveria ser escrito, a despeito das exceções, com uso de letras maiúsculas, SIC, que também indica síndrome do intestino curto e outros casos.
No entanto, sic é também ensinado em outras faculdades de medicina como nome latino, dispersamente usado na literatura portuguesa e internacional como indicativo do modo exato em que algo foi citado, mesmo com erros de linguagem (Aurélio, 1999; A. Niskier, na ponta da língua, 2002, p. 123), indica a fidelidade de uma transcrição (J. P. Machado, Estrangeirismos na língua portuguesa, s.d.).
“O termo sic – advérbio latino que quer dizer “assim” – é usado entre parênteses depois de qualquer palavra ou frase que contenha erro gramatical ou um dito absurdo que o redator quer deixar claro que não é dele, mas da pessoa que falou ou escreveu aquilo” (M. T. Piacentini, Língua Brasil – não tropece na língua. 2003, p. 85).
Pode indicar ironicamente um disparate relatado por alguém. É aposto entre parênteses logo depois da citação escrita exatamente como foi mencionada pelo autor (P. Rónai, Não perca o seu latim, 1998).
Por ser nome estrangeiro, em matéria impressa, é recomendável escrever em letras itálicas e pode-se escrever entre aspas nos textos manuscritos. Pode ser substituido por in verbis.
Do latim, sic, assim, dessa forma, do mesmo jeito (Sic transit gloria mundi, “Assim passa a glória do mundo”, Sic itur ad astra, “Assim é que se chega aos astros”).
O vocábulo assim proveio da expressão latina ad sic (Aurélio, 1999).
Sic também serve como forma de assinalar opiniões pessoais. Frequentemente, é importante que o médico transcreva precisamente as palavras do paciente para evitar interpretações pessoais. Sabe-se que muitos pacientes usam linguagem coloquial para expressar suas queixas, frequentemente com impropriedades gramaticais ou termos estranhos Nas anotações, o examinador quer escrever as mesmas palavras usadas pelo doente e anota (sic), entre parênteses, para indicar que, embora esteja em linguagem criticável, foram as mesmas palavras do queixoso, e não as do próprio médico. Exs:
Paciente queixa-se de “uma dor como se tivesse infincado uma faca” (sic).
Mãe refere que a criança “não tem os ovinhos no saco” (sic).
Diz que o estômago fica “engrungunhado”(sic) após ingestão de alimentos.
Refere “dor na urina” (sic).
Relata que a criança “ringe os dentes” (sic).
São as palavras, exatamente como foram relatadas pelo doente, que sic indica. Nesse caso, significa da mesma forma, desse jeito, assim mesmo. É o que está nos dicionários, nos livros sobre erros e dúvidas de linguagem e na literatura culta internacional.
Sic usado como sigla de “segundo informações colhidas”, concepção corrente no jargão médico, pode dar vez a críticas como interpretação errônea do termo latino sic em sua significação nessa língua ou mesmo como indicação dispensável em relatos de anamnese, uma vez que nessa parte da avaliação clínica constam obviamente informações colhidas do paciente ou dos acompanhantes.
Assim posto, recomenda-se evitar a interpretação de sic como sigla. “O termo é latino e significa assim, desse modo, exatamente assim, assim mesmo” (Cipro Neto P. Ao pé da letra, O Globo, 20.6.99. p.21). “Ela significa assim mesmo e indica que um texto foi reproduzido com o erro ou absurdo que continha: Fulano disse que a Terra é quadrada (sic!). É preciso que a plateia esteje (sic!) atenta, advertiu o orador. (Todos sabemos que a Terra é redonda e que o correto é esteja e nunca esteje)” (Martins E. De palavra em palavra. O Estado de S. Paulo, 10.2.01).
Simônides Bacelar
Serviço de Atendimento Linguístico
Instituto de Letras, UnB
Brasília, DF
Não é errôneo estabelecer “sic” como sigla de “segundo informações colhidas” ou “segundo informações do cliente”, conforme está difundido no âmbito médico, o que lhe legitimidade de uso. Nesse caso, de acordo com as normas gramaticais, deveria ser escrito, a despeito das exceções, com uso de letras maiúsculas, SIC, que também indica síndrome do intestino curto e outros casos.
No entanto, sic é também ensinado em outras faculdades de medicina como nome latino, dispersamente usado na literatura portuguesa e internacional como indicativo do modo exato em que algo foi citado, mesmo com erros de linguagem (Aurélio, 1999; A. Niskier, na ponta da língua, 2002, p. 123), indica a fidelidade de uma transcrição (J. P. Machado, Estrangeirismos na língua portuguesa, s.d.).
“O termo sic – advérbio latino que quer dizer “assim” – é usado entre parênteses depois de qualquer palavra ou frase que contenha erro gramatical ou um dito absurdo que o redator quer deixar claro que não é dele, mas da pessoa que falou ou escreveu aquilo” (M. T. Piacentini, Língua Brasil – não tropece na língua. 2003, p. 85).
Pode indicar ironicamente um disparate relatado por alguém. É aposto entre parênteses logo depois da citação escrita exatamente como foi mencionada pelo autor (P. Rónai, Não perca o seu latim, 1998).
Por ser nome estrangeiro, em matéria impressa, é recomendável escrever em letras itálicas e pode-se escrever entre aspas nos textos manuscritos. Pode ser substituido por in verbis.
Do latim, sic, assim, dessa forma, do mesmo jeito (Sic transit gloria mundi, “Assim passa a glória do mundo”, Sic itur ad astra, “Assim é que se chega aos astros”).
O vocábulo assim proveio da expressão latina ad sic (Aurélio, 1999).
Sic também serve como forma de assinalar opiniões pessoais. Frequentemente, é importante que o médico transcreva precisamente as palavras do paciente para evitar interpretações pessoais. Sabe-se que muitos pacientes usam linguagem coloquial para expressar suas queixas, frequentemente com impropriedades gramaticais ou termos estranhos Nas anotações, o examinador quer escrever as mesmas palavras usadas pelo doente e anota (sic), entre parênteses, para indicar que, embora esteja em linguagem criticável, foram as mesmas palavras do queixoso, e não as do próprio médico. Exs:
Paciente queixa-se de “uma dor como se tivesse infincado uma faca” (sic).
Mãe refere que a criança “não tem os ovinhos no saco” (sic).
Diz que o estômago fica “engrungunhado”(sic) após ingestão de alimentos.
Refere “dor na urina” (sic).
Relata que a criança “ringe os dentes” (sic).
São as palavras, exatamente como foram relatadas pelo doente, que sic indica. Nesse caso, significa da mesma forma, desse jeito, assim mesmo. É o que está nos dicionários, nos livros sobre erros e dúvidas de linguagem e na literatura culta internacional.
Sic usado como sigla de “segundo informações colhidas”, concepção corrente no jargão médico, pode dar vez a críticas como interpretação errônea do termo latino sic em sua significação nessa língua ou mesmo como indicação dispensável em relatos de anamnese, uma vez que nessa parte da avaliação clínica constam obviamente informações colhidas do paciente ou dos acompanhantes.
Assim posto, recomenda-se evitar a interpretação de sic como sigla. “O termo é latino e significa assim, desse modo, exatamente assim, assim mesmo” (Cipro Neto P. Ao pé da letra, O Globo, 20.6.99. p.21). “Ela significa assim mesmo e indica que um texto foi reproduzido com o erro ou absurdo que continha: Fulano disse que a Terra é quadrada (sic!). É preciso que a plateia esteje (sic!) atenta, advertiu o orador. (Todos sabemos que a Terra é redonda e que o correto é esteja e nunca esteje)” (Martins E. De palavra em palavra. O Estado de S. Paulo, 10.2.01).
Simônides Bacelar
Serviço de Atendimento Linguístico
Instituto de Letras, UnB
Brasília, DF
segunda-feira, 19 de abril de 2010
Repúdio aos profissionais médicos e farmacêuticos desonestos!!!!!!
Ontem foi exibida no fantástico uma matéria mostrando acordos que existem entre profissionais médicos e donos de farmácias de manipulação, para que o médico ganhe em cima das receitas encaminhadas a farmácia - entre 25% e 45% - , um absurdo porque representa tráfico de drogas e esse dinheiro com certeza está vindo do seu paciente, então vigora como roubo à pessoa que confiou a sua vida a esses médicos, que nem deveriam ser chamado assim, quem não garante que eles prescrevem mais e desnecessariamente para ganhar mais........................
São atos assim que temos que lutar contra, e mostra que também existem profissionais sérios, que não aderem a esse tipo de prática e estabelecimentos também que não fazem parcerias com médicos, esses têm que ser valorizados, e tem que haver fiscalização para os outros casos porque vigora como crime e tem que ser punido..............................
Obrigada!!!!!!!!!!
Paula Ramona
Utilidade - Como ler um artigo científico!!!!!!!!!!!!!!!
Como ler um artigo científico*
Sonia Vieira e William Saad Hossne
Diferentes razões ou interesses podem motivar um profissional a ler artigos científícos, mas é, basicamente, a necessidade de se atualizar ou de aprofundar conhecimentos que coloca um médico diante desse trabalho. No entanto, a quantidade enorme de informação, de qualidade variável, disponível hoje na literatura, obriga o médico a fazer uma seleção do que deve ler.
É possível escolher entre diferentes tipos de publicação: artigo de atualização, artigo de divulgação, análise crítica pontual (editorial), registro de caso, pesquisa clínica ou experimental. Qualquer que seja a opção, é preciso considerar, ainda, características importantes como qualidade do periódico em que foi publicado o artigo, idoneidade do editor e do corpo editorial, exigências do periódico para aceitar a publicação de artigos, e credenciais, tanto do autor como da instituição.
Lendo um artigo científico, algumas pessoas podem pensar que os editores das revistas científicas são sempre capazes de fazer um trabalho tão extraordinário que todos os artigos ali publicados têm, além de veracidade, qualidade e exatidão. Basta, porém, olhar os fatos do passado para presumir que ainda estamos longe desse ideal. Os leitores das revistas científicas precisam ser capazes de julgar os argumentos apresentados em cada artigo, contra ou a favor de idéias, posturas, interpretações ou intervenções.
A leitura de um artigo científico deve ser eminentemente crítica. Por exemplo, parece razoável desconfiar da qualidade de artigos científicos que relatem dados extremamente "de acordo com a teoria", como genes que segregam exatamente na proporção de 3:1, taxas de crescimento constantes de 10% ao mês, experimentos nos quais todos os pacientes que receberam a droga foram curados e todos os pacientes que receberam placebo, em lugar da droga, não apresentaram qualquer tipo de reação. Enfim, convém sempre lembrar que dados verdadeiros não têm "excesso de coerência".
É razoável levantar dúvidas, até prova em contrário, sobre a qualidade de experimentos que relatam verdadeiros milagres. Por exemplo, um produto que já foi vendido no Brasil como capaz de prevenir a cárie, mas depois acusado de não ter experimentação adequada, relatava estatísticas presumivelmente obtidas com crianças e informava que a porcentagem de redução de cárie conseguida havia sido de 80%, um número alto demais para ser observado em curto período de tempo.
É preciso observar números e proporções com cuidado. Como as proporções dão a importância relativa das categorias, elas expressam, mais do que os números, a extensão dos sucessos ou problemas. No entanto, dependendo do contexto e, principalmente, quando o número de indivíduos na amostra é pequeno, as percentagens podem dar impressão falsa. Por exemplo, seria ingênuo acreditar em um artigo que alardeia um tratamento que curou 66% dos pacientes, se esse percentual foi calculado sobre uma amostra de três pessoas.
É muito importante lembrar que, em geral, as afirmativas não valem por si mesmas: é preciso uma base de comparação. Não se pode confiar em um artigo que informe, por exemplo, que determinado tratamento tem "menos risco", ou "mais ação". É só pensar um pouco: menos risco do que o quê? Mais ação do que o quê?
Nos artigos que relatam experimentos é particularmente importante ler, com cuidado, a descrição do esforço que os pesquisadores fizeram para usar o delineamento adequado. Podem faltar detalhes importantes. Por exemplo, às vezes não está claro se foram feitas observações múltiplas nos mesmos indivíduos ou se as observações foram feitas em indivíduos diferentes. Os métodos de pareamento são, em geral, descritos de maneira vaga. Ainda, é comum ler artigos científicos que relatam "ensaios clínicos casualizados" e "ensaios duplo-cegos". No entanto, não se pode pressupor, com base nessas simples palavras, que os autores usaram tais técnicas corretamente.
O artigo científico deve, pois, descrever todas as técnicas aplicadas, incluindo as estatísticas, e o leitor deve julgá-las com cuidado. Afinal de contas, autores que estudaram vários experimentos que comparam os mesmos tratamentos em geral verificaram que ensaios mal delineados mostram efeitos maiores de tratamentos que ensaios bem delineados. Existe, portanto, a tendência de delineamentos incorretos apresentarem achados muito bons ou, como escreveu FISHER1, "bons demais para serem verdadeiros".
Muitos artigos relatam inferência para a população, com base em dados de amostras. A teoria exige que a amostra seja casual. Como na prática isso raramente acontece, é crucial que a amostra seja representativa da população. Para saber se a amostra pode ser considerada representativa da população, é preciso comparar as características dos indivíduos amostrados com as características da população. Então, todo artigo deve descrever as características dos indivíduos da amostra. Não tem sentido, por exemplo, fazer inferência para toda a população com base em uma amostra de alto risco.
Tem surgido, mais recentemente, muita discussão em torno do tamanho das amostras. Isto porque muitas pesquisas que não detectaram diferença estatística entre tratamentos tinham, na verdade, pouca chance de fazê-lo devido ao pequeno tamanho das amostras. É preciso muita atenção neste ponto. Ainda, são poucos os trabalhos que relatam como foi estabelecido o tamanho da amostra. Aliás, a idéia de calcular o tamanho da amostra é pouco conhecida na pesquisa médica e, por causa disso, muitos trabalhos são feitos com amostras muito pequenas.
Por outro lado, não se pode esquecer que embora vários artigos admitam que os estudos são retrospectivos, muitos informam incorretamente que os estudos foram planejados, porque parece melhor dizer que a idéia surgiu antes dos dados. São sintomas de estudos mal delineados a variação dos tratamentos e dos métodos de avaliação utilizados, o número diferente de observações por voluntário, a falta de observações e certa indeterminação geral sobre o que foi feito, e porquê.
Os erros de análise são, infelizmente, muito comuns, embora os métodos estatísticos de delineamento e análise sejam parte essencial da pesquisa médica. Como a aplicação de técnicas estatísticas exige habilidades que não são menores do que as exigidas em outras partes da pesquisa, é necessário ler a estatística de trabalhos publicados com certa prudência, principalmente quando não referenciam um consultor especializado. Também não se pode esquecer que a análise estatística complexa pode dar ao artigo um ar espúrio de respeitabilidade, mas por si só não demonstra nada. Boas respostas são dadas para boas questões – e não por análises esotéricas2.
Na interpretação dos resultados, é freqüente o erro de igualar associação e causa. Uma associação não implica, necessariamente, numa relação de causa e efeito. Não se pode inferir causa sem outros tipos de evidência. Contudo, a maioria dos erros de interpretação de análises estatísticas parece estar ligada aos testes de hipóteses. É comum a interpretação errada de "significante" e "não-significante". Como em geral se acredita que a finalidade da pesquisa é chegar a um resultado significante, o resultado não-significante implicaria a idéia de pesquisa malsucedida. Aliás, muitas vezes se descrevem os estudos como "positivos" e "negativos", nomenclatura inadequada que felizmente está sendo banida da literatura.
O p-valor não é, como comumente se escreve, a probabilidade de que o efeito observado tenha ocorrido por acaso, mas sim a probabilidade de obter o efeito observado (ou um valor menos provável) quando a hipótese é verdadeira. Outra interpretação falsa é a de que um p-valor de, digamos, 0,001 significa efeito maior do que um p-valor de, digamos, 0,01. Embora isto possa ser verdade, os p-valores não demonstram isto.
Finalmente, ajuda muito, ao ler um trabalho, ter uma lista de pontos específicos que precisam ser observados. É impossível produzir uma lista de questões que possa ser usada sempre, e para qualquer tipo de pesquisa. No entanto, usar uma lista para a verificação torna o trabalho mais fácil, principalmente quando se tem em conta que é mais difícil detectar uma omissão do que um erro. Já existem várias dessas listas, disponíveis na literatura3. Mas não basta seguir a lista: é preciso julgar com profundidade e senso crítico.
De qualquer forma, o leitor de artigos científicos deve se preocupar, primeiro, com os erros de delineamento. Se o delineamento do estudo é inaceitável, o trabalho é inaceitável. Se o delineamento está correto, o leitor deve verificar se os dados foram coletados com metodologia adequada e se a análise está certa. Se isso acontecer, o leitor deve verificar se a interpretação dos dados e da análise é justa. Feito isto, só resta saber se as conclusões são aceitáveis. A prescrição parece simples, mas só quem já tentou segui-la sabe o trabalho que dá.
1. FISHER, R. A. Has Mendel’s work been rediscovered? Annals of Science, (1) 1936. p. 115-137.
2. SCHOOLMAN, H. M. et al. Statistics in medical research: principles versus practice. J Lab Clin Med, v. 71, p. 357-367, 1968.
3. VIEIRA, S.; HOSSNE, W. S. Metodologia científica para a área de saúde. Rio de Janeiro : Campus, 2001.
*Fonte: Jornal do Conselho Federal de Medicina. Brasília, ano XVI, n. 126, p. 18-19, fev. 2001
Sonia Vieira e William Saad Hossne
Diferentes razões ou interesses podem motivar um profissional a ler artigos científícos, mas é, basicamente, a necessidade de se atualizar ou de aprofundar conhecimentos que coloca um médico diante desse trabalho. No entanto, a quantidade enorme de informação, de qualidade variável, disponível hoje na literatura, obriga o médico a fazer uma seleção do que deve ler.
É possível escolher entre diferentes tipos de publicação: artigo de atualização, artigo de divulgação, análise crítica pontual (editorial), registro de caso, pesquisa clínica ou experimental. Qualquer que seja a opção, é preciso considerar, ainda, características importantes como qualidade do periódico em que foi publicado o artigo, idoneidade do editor e do corpo editorial, exigências do periódico para aceitar a publicação de artigos, e credenciais, tanto do autor como da instituição.
Lendo um artigo científico, algumas pessoas podem pensar que os editores das revistas científicas são sempre capazes de fazer um trabalho tão extraordinário que todos os artigos ali publicados têm, além de veracidade, qualidade e exatidão. Basta, porém, olhar os fatos do passado para presumir que ainda estamos longe desse ideal. Os leitores das revistas científicas precisam ser capazes de julgar os argumentos apresentados em cada artigo, contra ou a favor de idéias, posturas, interpretações ou intervenções.
A leitura de um artigo científico deve ser eminentemente crítica. Por exemplo, parece razoável desconfiar da qualidade de artigos científicos que relatem dados extremamente "de acordo com a teoria", como genes que segregam exatamente na proporção de 3:1, taxas de crescimento constantes de 10% ao mês, experimentos nos quais todos os pacientes que receberam a droga foram curados e todos os pacientes que receberam placebo, em lugar da droga, não apresentaram qualquer tipo de reação. Enfim, convém sempre lembrar que dados verdadeiros não têm "excesso de coerência".
É razoável levantar dúvidas, até prova em contrário, sobre a qualidade de experimentos que relatam verdadeiros milagres. Por exemplo, um produto que já foi vendido no Brasil como capaz de prevenir a cárie, mas depois acusado de não ter experimentação adequada, relatava estatísticas presumivelmente obtidas com crianças e informava que a porcentagem de redução de cárie conseguida havia sido de 80%, um número alto demais para ser observado em curto período de tempo.
É preciso observar números e proporções com cuidado. Como as proporções dão a importância relativa das categorias, elas expressam, mais do que os números, a extensão dos sucessos ou problemas. No entanto, dependendo do contexto e, principalmente, quando o número de indivíduos na amostra é pequeno, as percentagens podem dar impressão falsa. Por exemplo, seria ingênuo acreditar em um artigo que alardeia um tratamento que curou 66% dos pacientes, se esse percentual foi calculado sobre uma amostra de três pessoas.
É muito importante lembrar que, em geral, as afirmativas não valem por si mesmas: é preciso uma base de comparação. Não se pode confiar em um artigo que informe, por exemplo, que determinado tratamento tem "menos risco", ou "mais ação". É só pensar um pouco: menos risco do que o quê? Mais ação do que o quê?
Nos artigos que relatam experimentos é particularmente importante ler, com cuidado, a descrição do esforço que os pesquisadores fizeram para usar o delineamento adequado. Podem faltar detalhes importantes. Por exemplo, às vezes não está claro se foram feitas observações múltiplas nos mesmos indivíduos ou se as observações foram feitas em indivíduos diferentes. Os métodos de pareamento são, em geral, descritos de maneira vaga. Ainda, é comum ler artigos científicos que relatam "ensaios clínicos casualizados" e "ensaios duplo-cegos". No entanto, não se pode pressupor, com base nessas simples palavras, que os autores usaram tais técnicas corretamente.
O artigo científico deve, pois, descrever todas as técnicas aplicadas, incluindo as estatísticas, e o leitor deve julgá-las com cuidado. Afinal de contas, autores que estudaram vários experimentos que comparam os mesmos tratamentos em geral verificaram que ensaios mal delineados mostram efeitos maiores de tratamentos que ensaios bem delineados. Existe, portanto, a tendência de delineamentos incorretos apresentarem achados muito bons ou, como escreveu FISHER1, "bons demais para serem verdadeiros".
Muitos artigos relatam inferência para a população, com base em dados de amostras. A teoria exige que a amostra seja casual. Como na prática isso raramente acontece, é crucial que a amostra seja representativa da população. Para saber se a amostra pode ser considerada representativa da população, é preciso comparar as características dos indivíduos amostrados com as características da população. Então, todo artigo deve descrever as características dos indivíduos da amostra. Não tem sentido, por exemplo, fazer inferência para toda a população com base em uma amostra de alto risco.
Tem surgido, mais recentemente, muita discussão em torno do tamanho das amostras. Isto porque muitas pesquisas que não detectaram diferença estatística entre tratamentos tinham, na verdade, pouca chance de fazê-lo devido ao pequeno tamanho das amostras. É preciso muita atenção neste ponto. Ainda, são poucos os trabalhos que relatam como foi estabelecido o tamanho da amostra. Aliás, a idéia de calcular o tamanho da amostra é pouco conhecida na pesquisa médica e, por causa disso, muitos trabalhos são feitos com amostras muito pequenas.
Por outro lado, não se pode esquecer que embora vários artigos admitam que os estudos são retrospectivos, muitos informam incorretamente que os estudos foram planejados, porque parece melhor dizer que a idéia surgiu antes dos dados. São sintomas de estudos mal delineados a variação dos tratamentos e dos métodos de avaliação utilizados, o número diferente de observações por voluntário, a falta de observações e certa indeterminação geral sobre o que foi feito, e porquê.
Os erros de análise são, infelizmente, muito comuns, embora os métodos estatísticos de delineamento e análise sejam parte essencial da pesquisa médica. Como a aplicação de técnicas estatísticas exige habilidades que não são menores do que as exigidas em outras partes da pesquisa, é necessário ler a estatística de trabalhos publicados com certa prudência, principalmente quando não referenciam um consultor especializado. Também não se pode esquecer que a análise estatística complexa pode dar ao artigo um ar espúrio de respeitabilidade, mas por si só não demonstra nada. Boas respostas são dadas para boas questões – e não por análises esotéricas2.
Na interpretação dos resultados, é freqüente o erro de igualar associação e causa. Uma associação não implica, necessariamente, numa relação de causa e efeito. Não se pode inferir causa sem outros tipos de evidência. Contudo, a maioria dos erros de interpretação de análises estatísticas parece estar ligada aos testes de hipóteses. É comum a interpretação errada de "significante" e "não-significante". Como em geral se acredita que a finalidade da pesquisa é chegar a um resultado significante, o resultado não-significante implicaria a idéia de pesquisa malsucedida. Aliás, muitas vezes se descrevem os estudos como "positivos" e "negativos", nomenclatura inadequada que felizmente está sendo banida da literatura.
O p-valor não é, como comumente se escreve, a probabilidade de que o efeito observado tenha ocorrido por acaso, mas sim a probabilidade de obter o efeito observado (ou um valor menos provável) quando a hipótese é verdadeira. Outra interpretação falsa é a de que um p-valor de, digamos, 0,001 significa efeito maior do que um p-valor de, digamos, 0,01. Embora isto possa ser verdade, os p-valores não demonstram isto.
Finalmente, ajuda muito, ao ler um trabalho, ter uma lista de pontos específicos que precisam ser observados. É impossível produzir uma lista de questões que possa ser usada sempre, e para qualquer tipo de pesquisa. No entanto, usar uma lista para a verificação torna o trabalho mais fácil, principalmente quando se tem em conta que é mais difícil detectar uma omissão do que um erro. Já existem várias dessas listas, disponíveis na literatura3. Mas não basta seguir a lista: é preciso julgar com profundidade e senso crítico.
De qualquer forma, o leitor de artigos científicos deve se preocupar, primeiro, com os erros de delineamento. Se o delineamento do estudo é inaceitável, o trabalho é inaceitável. Se o delineamento está correto, o leitor deve verificar se os dados foram coletados com metodologia adequada e se a análise está certa. Se isso acontecer, o leitor deve verificar se a interpretação dos dados e da análise é justa. Feito isto, só resta saber se as conclusões são aceitáveis. A prescrição parece simples, mas só quem já tentou segui-la sabe o trabalho que dá.
1. FISHER, R. A. Has Mendel’s work been rediscovered? Annals of Science, (1) 1936. p. 115-137.
2. SCHOOLMAN, H. M. et al. Statistics in medical research: principles versus practice. J Lab Clin Med, v. 71, p. 357-367, 1968.
3. VIEIRA, S.; HOSSNE, W. S. Metodologia científica para a área de saúde. Rio de Janeiro : Campus, 2001.
*Fonte: Jornal do Conselho Federal de Medicina. Brasília, ano XVI, n. 126, p. 18-19, fev. 2001
domingo, 18 de abril de 2010
Ato Médico!!!!!!! Opnião do dr Rosinha
"Mais importante que estabelecer o
que vem a ser “ato médico” é garantir
a cidadania e o bom relacionamento
entre os diferentes profissionais
da área de saúde."
Um dia fui procurado pelo editor do jornal “Medicina Conselho
Federal”, para dar uma opinião a respeito do Ato Médico.
Provavelmente, nossas opiniões —minha e de outros—, serviriam
de balizamento para a direção do Conselho Federal de Medicina
(CFM) tomar alguma posição a respeito do tema. Dias depois, a
entidade emitiria a resolução de número 1.627/2001, dispondo sobre
o tema e gerando polêmica e debates.
Há uma tentativa de transformar esta resolução em lei (projeto
de lei 25/2002, do senador Geraldo
Althoff), o que ampliou
os debates e a polêmica. Parte
das lideranças médicas alega a
necessidade de uma lei para
definir o que é ato médico,
pois a lei nº 3.268 de 1957, que
dispõe sobre os conselhos de
medicina, seria antiga, e nela
não consta tal definição. Por
outro lado, as demais categorias
profissionais têm nas leis de
criação de seus respectivos
conselhos profissionais a definição
da sua competência.
Entendo que tais definições —ato médico, ato de enfermagem,
ato de odontólogo, etc.— não devem constar em lei, pois, para todas
as profissões, a lei pode significar um limitador, tanto para
mais como para menos.
Profissionais competentes, com senso de responsabilidade e autocrítica
(ainda que atributos difíceis de ser medidos), podem vir a
ter limitada, por lei, a sua ação. Ao passo que outros, não tão responsáveis
e competentes, podem se sentir com a possibilidade de
avançar em seus atos (com lei ou sem lei, já que são irresponsáveis),
mesmo que não tenham todo o conhecimento para fazê-lo.
Portanto, a menos que seja convencido do contrário, coloco-me
contra tal definição em lei, para qualquer profissão. No caso presente,
a categoria médica se tornaria uma espécie de “guardachuva”,
abrigando em seu interior todas as demais profissões ligadas
à área da saúde.
Mas como a polêmica, em si, é sobre ato médico, convido a todos
os profissionais da saúde —os médicos em particular— para
uma reflexão.
A definição de ato médico é uma tarefa difícil, pois são vários
os aspectos que devem ser levados em consideração. Aqui, aleatoriamente
e sem ordem de prioridade, relaciono alguns: ato médico
como preservação de mercado de trabalho e a sua relação com o
número de profissionais; ato médico como controle; ato médico
como recuperação da autonomia; ato médico e tecnologia; ato médico
e doença.
O projeto de lei 25/2002 reproduz praticamente o mesmo conteúdo
da resolução 1.627/01 do CFM. Em ambos, é nítida a intenção
de fazer o ato médico se sobrepor aos demais profissionais.
Definem, de maneira semelhante, o que seria ato médico: “todo
procedimento técnico-profissional praticado por médico habilitado
e dirigido para: I) a promoção primária, definida como promoção
da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidade e profilaxia; II)
a prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução
das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; III) a prevenção terciária, definida como a prevenção
da invalidez ou reabilitação dos enfermos”.
A intenção do senador, que é médico, bem como a do CFM, é
nítida: a preservação e ampliação do mercado (no conceito neoliberal)
do trabalho médico, em função do crescente número de profissionais,
que hoje somam no país 274.855 médicos ativos
(, acessado em 7/11/02).
Esta reserva de mercado não é negada pela instituição médica,
pois na resolução 1.627/01 está explícito:
“Considerando que o campo de trabalho médico se tornou
muito concorrido por agentes de outras profissões, e que os limites
interprofissionais entre essas categorias profissionais nem
sempre estão bem definidos; Considerando que quando da vigência
da Lei nº 3.268/57 existiam praticamente só cinco profissões
que compartilhavam o campo e o mercado [grifo nosso] dos serviços
de saúde (...)”
O trecho acima confirma —tanto no mérito da resolução quanto
do projeto— o desejo da reserva de mercado.
Para confirmar esse fato, analisemos os incisos do artigo primeiro.
Promoção e prevenção à saúde não são práticas exclusivas
de médico para em lei serem definidas como ato médico. Essas ações
podem ser desenvolvidas por inúmeros outros profissionais,
tais como odontólogos, enfermeiros, fonoaudiólogos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, etc.
A execução de procedimentos terapêuticos (inciso II) também
não só cabe aos médicos, mas também a inúmeros outros profissionais:
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas.
O mesmo se repete com a prevenção terciária, disposto no inciso
III do referido projeto.
A definição de ato médico em lei, de maneira unilateral, é a imposição
de uma categoria sobre as demais. E, dependendo do que eventualmente
vier a ser estabelecido em lei, pode dar um caráter autoritário
às relações de trabalho.
Porém, para o médico, essa definição seria uma tentativa da recuperação
da sua autonomia, que por características várias vem sendo
perdida. A recuperação
desta autonomia significa
buscar o poder do controle,
tanto horizontal, ou
seja, dos profissionais da
saúde (enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas,
etc.), bem
como verticalmente, que
são os pacientes, os principais
elementos da produção
médica. Ao ampliar
o conceito de ato médico,
reconquistar-se-ia parte
dessa autonomia.
Não se pode debater o ato médico sem a visão da ciência e da tecnologia,
que muito tem avançado e ampliado os instrumentos técnicos
e científicos necessários ao atendimento médico e à produção da saúde.
Esses avanços inserem no mercado de trabalho novos profissionais
técnicos, que atuarão não somente em faixa própria, mas também em
áreas pretensamente médicas. Isso nos leva a aprofundar a reflexão,
pois se a caracterização de ato médico for abrangente, pode levar a um monopólio profissional, impedindo inclusive o conhecimento científico
partilhado.
Pode também o ato médico —por dar mais ênfase a um ou outro
processo tecnológico— contribuir e/ou favorecer o desenvolvimento
de setores da economia, tornando-se extremamente oneroso.
Não se deve esquece que, por mais avançados e modernos que sejam,
os “aparelhos e as instituições, e por mais glamour que tenham,
pertencem à periferia do ato médico” (Londres, L. Roberto, “O Custo
da banalização do Ato Médico”,,
acesso em 20/11/2002), e dependem de outros profissionais para serem
executados.
O mundo é dinâmico e, em cada período histórico, convivemos
com uma realidade econômica, social e mórbida. Muitas das doenças
do início do século passado atenuaram sua presença ou desapareceram
(como a varíola, por exemplo). Portanto, não só por isso, mas também
por novas tecnologias, muito do que era definido como ato médico
deixou de existir.
O ato médico em si, além de ser impotente para reduzir a morbidade,
também é fator de doenças, como é a iatrogenia —“enfermidade,
impotência, angústia e doença provocada pelo conjunto de cuidados
profissionais constituem uma epidemia mais importante do que qualquer
outra”—, e quem a causou será o responsável pelo seu controle
(Illich, 1975: 14).
Sobre este tema, nada deve ser precipitado, pois são muitos os profissionais
que desejam um debate democrático e um trabalho solidário.
Temos de ir ao encontro das demais categorias, não ao confronto. São
muitos os fatores envolvidos, principalmente econômicos e culturais.
Culturalmente, o médico se mantém ainda na posição de ser um
profissional autônomo, independente e liberal. E é nessa posição que
ele quer defender o ato médico.
Segundo Illich, a definição de ato médico aparece no “vocabulário
da previdência social e designa uma prestação profissional codificada
no quadro de uma nomenclatura de prestação de serviços que proporcionam
remuneração. Na base está a introdução de um conceito financeiro,
apesar de forte resistência dos médicos contrários à parcelização
de sua atividade. Por extensão, tornou-se um ato que somente o médico
ou outros determinados profissionais de saúde são considerados
capazes de efetuar. O termo ganhou conotação jurídica: ato médico é
aquele reservado, pela vontade do legislador, a certos membros autorizados
das profissões sanitárias” (Illich, 1975: 14).
Devemos fugir dessa concepção para realizarmos o debate, pois o
tema é explosivo, embora atraente, uma vez que não existe uma definição
majoritária de ato médico. Se sairmos perguntando a quaisquer
pessoas ou a médicos, o que é ato médico, invariavelmente responderão
que são os atos realizados por médicos. Ou seja, nada definem.
Grisard diz que “o ato médico é virtual; ele só existe quando um
médico o faz existir” (Manual de Orientação Ética e Disciplinar,
, acesso em 20/11/2002), e é assim que
temos que vê-lo, para construirmos uma nova sociedade.
Mais importante que qualquer parâmetro legal que estabeleça o que
é “ato médico”, perante o avanço tecnológico e as inúmeras profissões
que surgiram, é debatermos um novo código com o objetivo de garantir
os direitos de cidadania a todos, de relacionamento entre todos os
profissionais da saúde.
Afinal, sabemos que o avanço de um sistema de promoção à saúde
e construção da cidadania depende muito mais de atuação coletiva
(atos pela cidadania) dos profissionais do que do individualismo do
ato médico.
P U B L I C A Ç Ã O D O M A ND A T O D O D E P U T A D O F E D E R A L D R . R O S I NH A
que vem a ser “ato médico” é garantir
a cidadania e o bom relacionamento
entre os diferentes profissionais
da área de saúde."
Um dia fui procurado pelo editor do jornal “Medicina Conselho
Federal”, para dar uma opinião a respeito do Ato Médico.
Provavelmente, nossas opiniões —minha e de outros—, serviriam
de balizamento para a direção do Conselho Federal de Medicina
(CFM) tomar alguma posição a respeito do tema. Dias depois, a
entidade emitiria a resolução de número 1.627/2001, dispondo sobre
o tema e gerando polêmica e debates.
Há uma tentativa de transformar esta resolução em lei (projeto
de lei 25/2002, do senador Geraldo
Althoff), o que ampliou
os debates e a polêmica. Parte
das lideranças médicas alega a
necessidade de uma lei para
definir o que é ato médico,
pois a lei nº 3.268 de 1957, que
dispõe sobre os conselhos de
medicina, seria antiga, e nela
não consta tal definição. Por
outro lado, as demais categorias
profissionais têm nas leis de
criação de seus respectivos
conselhos profissionais a definição
da sua competência.
Entendo que tais definições —ato médico, ato de enfermagem,
ato de odontólogo, etc.— não devem constar em lei, pois, para todas
as profissões, a lei pode significar um limitador, tanto para
mais como para menos.
Profissionais competentes, com senso de responsabilidade e autocrítica
(ainda que atributos difíceis de ser medidos), podem vir a
ter limitada, por lei, a sua ação. Ao passo que outros, não tão responsáveis
e competentes, podem se sentir com a possibilidade de
avançar em seus atos (com lei ou sem lei, já que são irresponsáveis),
mesmo que não tenham todo o conhecimento para fazê-lo.
Portanto, a menos que seja convencido do contrário, coloco-me
contra tal definição em lei, para qualquer profissão. No caso presente,
a categoria médica se tornaria uma espécie de “guardachuva”,
abrigando em seu interior todas as demais profissões ligadas
à área da saúde.
Mas como a polêmica, em si, é sobre ato médico, convido a todos
os profissionais da saúde —os médicos em particular— para
uma reflexão.
A definição de ato médico é uma tarefa difícil, pois são vários
os aspectos que devem ser levados em consideração. Aqui, aleatoriamente
e sem ordem de prioridade, relaciono alguns: ato médico
como preservação de mercado de trabalho e a sua relação com o
número de profissionais; ato médico como controle; ato médico
como recuperação da autonomia; ato médico e tecnologia; ato médico
e doença.
O projeto de lei 25/2002 reproduz praticamente o mesmo conteúdo
da resolução 1.627/01 do CFM. Em ambos, é nítida a intenção
de fazer o ato médico se sobrepor aos demais profissionais.
Definem, de maneira semelhante, o que seria ato médico: “todo
procedimento técnico-profissional praticado por médico habilitado
e dirigido para: I) a promoção primária, definida como promoção
da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidade e profilaxia; II)
a prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução
das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; III) a prevenção terciária, definida como a prevenção
da invalidez ou reabilitação dos enfermos”.
A intenção do senador, que é médico, bem como a do CFM, é
nítida: a preservação e ampliação do mercado (no conceito neoliberal)
do trabalho médico, em função do crescente número de profissionais,
que hoje somam no país 274.855 médicos ativos
(
Esta reserva de mercado não é negada pela instituição médica,
pois na resolução 1.627/01 está explícito:
“Considerando que o campo de trabalho médico se tornou
muito concorrido por agentes de outras profissões, e que os limites
interprofissionais entre essas categorias profissionais nem
sempre estão bem definidos; Considerando que quando da vigência
da Lei nº 3.268/57 existiam praticamente só cinco profissões
que compartilhavam o campo e o mercado [grifo nosso] dos serviços
de saúde (...)”
O trecho acima confirma —tanto no mérito da resolução quanto
do projeto— o desejo da reserva de mercado.
Para confirmar esse fato, analisemos os incisos do artigo primeiro.
Promoção e prevenção à saúde não são práticas exclusivas
de médico para em lei serem definidas como ato médico. Essas ações
podem ser desenvolvidas por inúmeros outros profissionais,
tais como odontólogos, enfermeiros, fonoaudiólogos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, etc.
A execução de procedimentos terapêuticos (inciso II) também
não só cabe aos médicos, mas também a inúmeros outros profissionais:
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas.
O mesmo se repete com a prevenção terciária, disposto no inciso
III do referido projeto.
A definição de ato médico em lei, de maneira unilateral, é a imposição
de uma categoria sobre as demais. E, dependendo do que eventualmente
vier a ser estabelecido em lei, pode dar um caráter autoritário
às relações de trabalho.
Porém, para o médico, essa definição seria uma tentativa da recuperação
da sua autonomia, que por características várias vem sendo
perdida. A recuperação
desta autonomia significa
buscar o poder do controle,
tanto horizontal, ou
seja, dos profissionais da
saúde (enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas,
etc.), bem
como verticalmente, que
são os pacientes, os principais
elementos da produção
médica. Ao ampliar
o conceito de ato médico,
reconquistar-se-ia parte
dessa autonomia.
Não se pode debater o ato médico sem a visão da ciência e da tecnologia,
que muito tem avançado e ampliado os instrumentos técnicos
e científicos necessários ao atendimento médico e à produção da saúde.
Esses avanços inserem no mercado de trabalho novos profissionais
técnicos, que atuarão não somente em faixa própria, mas também em
áreas pretensamente médicas. Isso nos leva a aprofundar a reflexão,
pois se a caracterização de ato médico for abrangente, pode levar a um monopólio profissional, impedindo inclusive o conhecimento científico
partilhado.
Pode também o ato médico —por dar mais ênfase a um ou outro
processo tecnológico— contribuir e/ou favorecer o desenvolvimento
de setores da economia, tornando-se extremamente oneroso.
Não se deve esquece que, por mais avançados e modernos que sejam,
os “aparelhos e as instituições, e por mais glamour que tenham,
pertencem à periferia do ato médico” (Londres, L. Roberto, “O Custo
da banalização do Ato Médico”,
acesso em 20/11/2002), e dependem de outros profissionais para serem
executados.
O mundo é dinâmico e, em cada período histórico, convivemos
com uma realidade econômica, social e mórbida. Muitas das doenças
do início do século passado atenuaram sua presença ou desapareceram
(como a varíola, por exemplo). Portanto, não só por isso, mas também
por novas tecnologias, muito do que era definido como ato médico
deixou de existir.
O ato médico em si, além de ser impotente para reduzir a morbidade,
também é fator de doenças, como é a iatrogenia —“enfermidade,
impotência, angústia e doença provocada pelo conjunto de cuidados
profissionais constituem uma epidemia mais importante do que qualquer
outra”—, e quem a causou será o responsável pelo seu controle
(Illich, 1975: 14).
Sobre este tema, nada deve ser precipitado, pois são muitos os profissionais
que desejam um debate democrático e um trabalho solidário.
Temos de ir ao encontro das demais categorias, não ao confronto. São
muitos os fatores envolvidos, principalmente econômicos e culturais.
Culturalmente, o médico se mantém ainda na posição de ser um
profissional autônomo, independente e liberal. E é nessa posição que
ele quer defender o ato médico.
Segundo Illich, a definição de ato médico aparece no “vocabulário
da previdência social e designa uma prestação profissional codificada
no quadro de uma nomenclatura de prestação de serviços que proporcionam
remuneração. Na base está a introdução de um conceito financeiro,
apesar de forte resistência dos médicos contrários à parcelização
de sua atividade. Por extensão, tornou-se um ato que somente o médico
ou outros determinados profissionais de saúde são considerados
capazes de efetuar. O termo ganhou conotação jurídica: ato médico é
aquele reservado, pela vontade do legislador, a certos membros autorizados
das profissões sanitárias” (Illich, 1975: 14).
Devemos fugir dessa concepção para realizarmos o debate, pois o
tema é explosivo, embora atraente, uma vez que não existe uma definição
majoritária de ato médico. Se sairmos perguntando a quaisquer
pessoas ou a médicos, o que é ato médico, invariavelmente responderão
que são os atos realizados por médicos. Ou seja, nada definem.
Grisard diz que “o ato médico é virtual; ele só existe quando um
médico o faz existir” (Manual de Orientação Ética e Disciplinar,
temos que vê-lo, para construirmos uma nova sociedade.
Mais importante que qualquer parâmetro legal que estabeleça o que
é “ato médico”, perante o avanço tecnológico e as inúmeras profissões
que surgiram, é debatermos um novo código com o objetivo de garantir
os direitos de cidadania a todos, de relacionamento entre todos os
profissionais da saúde.
Afinal, sabemos que o avanço de um sistema de promoção à saúde
e construção da cidadania depende muito mais de atuação coletiva
(atos pela cidadania) dos profissionais do que do individualismo do
ato médico.
P U B L I C A Ç Ã O D O M A ND A T O D O D E P U T A D O F E D E R A L D R . R O S I NH A
domingo, 11 de abril de 2010
Novo código de ética médica!!!
É importante está atento as novas mudanças:
Letra legível nas receitas e prontuários;
Atendimento para uma melhor relação médico-paciente;
Não omitir atendimento;
Não faltar a plantões;
Entre outras mudanças.............
É importante ficar de olho para não receber as penalidades do Conselho........................
Letra legível nas receitas e prontuários;
Atendimento para uma melhor relação médico-paciente;
Não omitir atendimento;
Não faltar a plantões;
Entre outras mudanças.............
É importante ficar de olho para não receber as penalidades do Conselho........................
quarta-feira, 7 de abril de 2010
O PRINCÍPIO BIOÉTICO DA AUTONOMIA ANTE AS DECISÕES MÉDICAS
A autonomia é um dos quatro princípios da bioética e único implantado que não tem citação correspondente no juramento hipocrático, isso porque em seus textos, Hipócrates remetia a uma visão paternalista, ou seja, apenas o médico tinha o saber do que era “melhor” para o paciente.
O princípio da autonomia então surgiu para que os indivíduos fossem tratados como entes autônomos e para que aqueles cujo poder de decisão encontra-se diminuído fossem protegidos. Porém, por muito tempo, os médicos permaneceram sob o julgo de um argumento que o paciente encontrava-se exonerado de suas condições psíquicas em função da enfermidade e era leigo o bastante para não intervir no tratamento.
A medicina contemporânea trouxe além de tecnologias, uma nova visão aos médicos: a importância da autonomia do paciente. Sua experiência é imprescindível na avaliação de que em quais condições é necessário o consentimento do doente. As exceções são casos relacionados, por exemplo, à idade, ao estado mental, à gravidade da doença e um importante fator a se considerar nessa particular questão é a família, esta pode se responsabilizar pelo consentimento. Entretanto, o médico deve estar atento a situações que envolvam, por exemplo, aspectos financeiros.
O aliciamento enganoso, a propaganda exagerada, as promessas de bons resultados, a indução a impressões de infalibilidade não poderiam integrar o comportamento ético na medicina. A saúde ou a vida perdidas não virão a ser devolvidas por defeitos como ocorre com os bens de consumo. Assim, perfaz bom senso assegurar ao doente sua autonomia conquanto seja e esteja bem orientado.
Assim, cabe ao profissional médico ponderar as questões favoráveis e contrárias e ter em sua decisão o máximo de discernimento, estar preparado para a resposta negativa. Releva-se que ver seu paciente recusar o tratamento pode resultar em piora do quadro ou em sua morte, situação difícil para decisão médica, mas o terapeuta teria que proceder contra a autonomia do paciente de decidir sobre sua vida.
Contudo, alguns aspectos legais sobressaem no campo de atitudes decisórias:
Segundo o Código de Ética Médica, art. 6.o, o médico se compromete a guardar absoluto respeito pela vida humana, atuar sempre em benefício do paciente, jamais usar seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral ao doente. Ao médico é vedado exercer sua autoridade para limitar o direito de decisão do paciente sobre si e seu bem-estar (CEM, art. 48). E o princípio bioético personalista vem em auxílio desses procedimentos por ver a vida humana também como um patrimônio da nação.
Ao médico é vedado desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execução de práticas diagnósticas e terapêuticas, salvo se houver iminente perigo de morte (CEM, art. 56). Nesse caso, o médico poderá invocar o artigo 6.o que assevera “o médico se compromete a guardar absoluto respeito pela vida humana”, em que o valor da vida sobreleva o valor do desejo do paciente, uma vez que as razões deste podem não conter os fundamentos do médico em sua função diante da comunidade.
Pelo CEM, o médico é obrigado a aprimorar seus conhecimentos, usá-los em benefício do doente (art. 5.o). Por esse caminho, o médico deve contornar os problemas apresentados da melhor maneira possível. É preciso que conheça suficientemente, além das contra-indicações médicas fundamentadas nos aspecto farmacofisiopatológicos das doenças, as contra-indicações pessoais do doente e é preciso que mantenha recursos médicos também com vistas a esse aspecto da individualidade.
O art. 146 do Códig Penal, do capítulo sobre crimes contra a liberdade individual, dita que é ilegal constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a fazer o que a lei não manda. Excetuam-se a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do doente ou de seu representante legal se justificada por iminente perigo de vida e coação exercida para impedir suicídio. Até porque o CP, art. 135, assevera como omissão de socorro deixar de prestar assistência sem risco pessoal à pessoa em grave e iminente perigo.
Portanto, há limites para a autonomia do paciente.
O princípio da autonomia é o que mais se indispõe contra o paternal exercício da medicina, mas o profissional tem que estar centrado no contexto atual, caracterizado por essa exigência e pela prática de medicina baseada em evidências.
O paternalismo pode, às vezes, inferir atitude de hesitação diante de dúvidas ou posição de comodidade, que poderiam ser revistas em atenção à flexibilidade, conquanto segura, do atendimento.
Nessa polêmica da autonomia versus paternalismo, tem-se que o paciente é, na maioria das vezes, senhor de si, capaz de decidir sobre a adequação da conduta médica prescrita. Aliás, o nome do encontro define sua função: uma consulta. E ao final dela, o paciente decide se acata ou não as orientações dali surgidas. Todavia, engana-se quem acha que o clínico deve propor sempre a máxima autonomia do paciente, pois em certas situações e diante de pessoas com determinadas características de personalidade, é necessário maior paternalismo ou até mesmo autoridade. Um bom clínico deve saber locomover por essa linha gradual e indefinida entre paternalismo e autonomia como elemento terapêutico.
Em conclusão, a autonomia do paciente em questionar, aceitar ou rejeitar as decisões médicas deve ser observada com paciência e mesmo atendida com cautela, com vistas às condutas outorgadas pelo saber científico e, ao mesmo tempo, amparadas nos apelos humanitários.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bernard, J. A bioética, São Paulo: Editora Ática, 1998
2. Costa, S I F (et al...). Iniciação à Bioética, Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998.
3. Drummond, J P (et al...). Medicina Baseada em evidências , 2° ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.
4. Figueira, Eliandro José Gutierres et al. Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos: comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional. Rev. Assoc. Med. Bras., Abr 2004, vol.50, no.2, p.133-141. ISSN 0104-4230
5. Harris, John. The principles of medical ethics and medical research. Cad. Saúde Pública, 1999, vol.15, suppl.1, p.S7-S13. ISSN 0102-311X
6. Oliveira, F. Bioética: Uma face da cidadania, 2° ed. São Paulo: Moderna, 2004
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