Medicina é vocação.....

A arte de diagnosticar encanta muitos, mas poucos são os escolhidos para essa área tão brilhante e entediante..............

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quarta-feira, 21 de abril de 2010

Opinião de especialista - simplesmente o mito da linguagem médica........

O que significa sic?

Não é errôneo estabelecer “sic” como sigla de “segundo informações colhidas” ou “segundo informações do cliente”, conforme está difundido no âmbito médico, o que lhe legitimidade de uso. Nesse caso, de acordo com as normas gramaticais, deveria ser escrito, a despeito das exceções, com uso de letras maiúsculas, SIC, que também indica síndrome do intestino curto e outros casos.

No entanto, sic é também ensinado em outras faculdades de medicina como nome latino, dispersamente usado na literatura portuguesa e internacional como indicativo do modo exato em que algo foi citado, mesmo com erros de linguagem (Aurélio, 1999; A. Niskier, na ponta da língua, 2002, p. 123), indica a fidelidade de uma transcrição (J. P. Machado, Estrangeirismos na língua portuguesa, s.d.).

“O termo sic – advérbio latino que quer dizer “assim” – é usado entre parênteses depois de qualquer palavra ou frase que contenha erro gramatical ou um dito absurdo que o redator quer deixar claro que não é dele, mas da pessoa que falou ou escreveu aquilo” (M. T. Piacentini, Língua Brasil – não tropece na língua. 2003, p. 85).

Pode indicar ironicamente um disparate relatado por alguém. É aposto entre parênteses logo depois da citação escrita exatamente como foi mencionada pelo autor (P. Rónai, Não perca o seu latim, 1998).

Por ser nome estrangeiro, em matéria impressa, é recomendável escrever em letras itálicas e pode-se escrever entre aspas nos textos manuscritos. Pode ser substituido por in verbis.

Do latim, sic, assim, dessa forma, do mesmo jeito (Sic transit gloria mundi, “Assim passa a glória do mundo”, Sic itur ad astra, “Assim é que se chega aos astros”).

O vocábulo assim proveio da expressão latina ad sic (Aurélio, 1999).

Sic também serve como forma de assinalar opiniões pessoais. Frequentemente, é importante que o médico transcreva precisamente as palavras do paciente para evitar interpretações pessoais. Sabe-se que muitos pacientes usam linguagem coloquial para expressar suas queixas, frequentemente com impropriedades gramaticais ou termos estranhos Nas anotações, o examinador quer escrever as mesmas palavras usadas pelo doente e anota (sic), entre parênteses, para indicar que, embora esteja em linguagem criticável, foram as mesmas palavras do queixoso, e não as do próprio médico. Exs:

Paciente queixa-se de “uma dor como se tivesse infincado uma faca” (sic).

Mãe refere que a criança “não tem os ovinhos no saco” (sic).

Diz que o estômago fica “engrungunhado”(sic) após ingestão de alimentos.

Refere “dor na urina” (sic).

Relata que a criança “ringe os dentes” (sic).

São as palavras, exatamente como foram relatadas pelo doente, que sic indica. Nesse caso, significa da mesma forma, desse jeito, assim mesmo. É o que está nos dicionários, nos livros sobre erros e dúvidas de linguagem e na literatura culta internacional.

Sic usado como sigla de “segundo informações colhidas”, concepção corrente no jargão médico, pode dar vez a críticas como interpretação errônea do termo latino sic em sua significação nessa língua ou mesmo como indicação dispensável em relatos de anamnese, uma vez que nessa parte da avaliação clínica constam obviamente informações colhidas do paciente ou dos acompanhantes.

Assim posto, recomenda-se evitar a interpretação de sic como sigla. “O termo é latino e significa assim, desse modo, exatamente assim, assim mesmo” (Cipro Neto P. Ao pé da letra, O Globo, 20.6.99. p.21). “Ela significa assim mesmo e indica que um texto foi reproduzido com o erro ou absurdo que continha: Fulano disse que a Terra é quadrada (sic!). É preciso que a plateia esteje (sic!) atenta, advertiu o orador. (Todos sabemos que a Terra é redonda e que o correto é esteja e nunca esteje)” (Martins E. De palavra em palavra. O Estado de S. Paulo, 10.2.01).


Simônides Bacelar
Serviço de Atendimento Linguístico
Instituto de Letras, UnB
Brasília, DF

segunda-feira, 19 de abril de 2010

Repúdio aos profissionais médicos e farmacêuticos desonestos!!!!!!

Ontem foi exibida no fantástico uma matéria mostrando acordos que existem entre profissionais médicos e donos de farmácias de manipulação, para que o médico ganhe em cima das receitas encaminhadas a farmácia - entre 25% e 45% - , um absurdo porque representa tráfico de drogas e esse dinheiro com certeza está vindo do seu paciente, então vigora como roubo à pessoa que confiou a sua vida a esses médicos, que nem deveriam ser chamado assim, quem não garante que eles prescrevem mais e desnecessariamente para ganhar mais........................


São atos assim que temos que lutar contra, e mostra que também existem profissionais sérios, que não aderem a esse tipo de prática e estabelecimentos também que não fazem parcerias com médicos, esses têm que ser valorizados, e tem que haver fiscalização para os outros casos porque vigora como crime e tem que ser punido..............................


Obrigada!!!!!!!!!!

Paula Ramona

Utilidade - Como ler um artigo científico!!!!!!!!!!!!!!!

Como ler um artigo científico*
Sonia Vieira e William Saad Hossne

Diferentes razões ou interesses podem motivar um profissional a ler artigos científícos, mas é, basicamente, a necessidade de se atualizar ou de aprofundar conhecimentos que coloca um médico diante desse trabalho. No entanto, a quantidade enorme de informação, de qualidade variável, disponível hoje na literatura, obriga o médico a fazer uma seleção do que deve ler.
É possível escolher entre diferentes tipos de publicação: artigo de atualização, artigo de divulgação, análise crítica pontual (editorial), registro de caso, pesquisa clínica ou experimental. Qualquer que seja a opção, é preciso considerar, ainda, características importantes como qualidade do periódico em que foi publicado o artigo, idoneidade do editor e do corpo editorial, exigências do periódico para aceitar a publicação de artigos, e credenciais, tanto do autor como da instituição.
Lendo um artigo científico, algumas pessoas podem pensar que os editores das revistas científicas são sempre capazes de fazer um trabalho tão extraordinário que todos os artigos ali publicados têm, além de veracidade, qualidade e exatidão. Basta, porém, olhar os fatos do passado para presumir que ainda estamos longe desse ideal. Os leitores das revistas científicas precisam ser capazes de julgar os argumentos apresentados em cada artigo, contra ou a favor de idéias, posturas, interpretações ou intervenções.
A leitura de um artigo científico deve ser eminentemente crítica. Por exemplo, parece razoável desconfiar da qualidade de artigos científicos que relatem dados extremamente "de acordo com a teoria", como genes que segregam exatamente na proporção de 3:1, taxas de crescimento constantes de 10% ao mês, experimentos nos quais todos os pacientes que receberam a droga foram curados e todos os pacientes que receberam placebo, em lugar da droga, não apresentaram qualquer tipo de reação. Enfim, convém sempre lembrar que dados verdadeiros não têm "excesso de coerência".
É razoável levantar dúvidas, até prova em contrário, sobre a qualidade de experimentos que relatam verdadeiros milagres. Por exemplo, um produto que já foi vendido no Brasil como capaz de prevenir a cárie, mas depois acusado de não ter experimentação adequada, relatava estatísticas presumivelmente obtidas com crianças e informava que a porcentagem de redução de cárie conseguida havia sido de 80%, um número alto demais para ser observado em curto período de tempo.
É preciso observar números e proporções com cuidado. Como as proporções dão a importância relativa das categorias, elas expressam, mais do que os números, a extensão dos sucessos ou problemas. No entanto, dependendo do contexto e, principalmente, quando o número de indivíduos na amostra é pequeno, as percentagens podem dar impressão falsa. Por exemplo, seria ingênuo acreditar em um artigo que alardeia um tratamento que curou 66% dos pacientes, se esse percentual foi calculado sobre uma amostra de três pessoas.
É muito importante lembrar que, em geral, as afirmativas não valem por si mesmas: é preciso uma base de comparação. Não se pode confiar em um artigo que informe, por exemplo, que determinado tratamento tem "menos risco", ou "mais ação". É só pensar um pouco: menos risco do que o quê? Mais ação do que o quê?
Nos artigos que relatam experimentos é particularmente importante ler, com cuidado, a descrição do esforço que os pesquisadores fizeram para usar o delineamento adequado. Podem faltar detalhes importantes. Por exemplo, às vezes não está claro se foram feitas observações múltiplas nos mesmos indivíduos ou se as observações foram feitas em indivíduos diferentes. Os métodos de pareamento são, em geral, descritos de maneira vaga. Ainda, é comum ler artigos científicos que relatam "ensaios clínicos casualizados" e "ensaios duplo-cegos". No entanto, não se pode pressupor, com base nessas simples palavras, que os autores usaram tais técnicas corretamente.
O artigo científico deve, pois, descrever todas as técnicas aplicadas, incluindo as estatísticas, e o leitor deve julgá-las com cuidado. Afinal de contas, autores que estudaram vários experimentos que comparam os mesmos tratamentos em geral verificaram que ensaios mal delineados mostram efeitos maiores de tratamentos que ensaios bem delineados. Existe, portanto, a tendência de delineamentos incorretos apresentarem achados muito bons ou, como escreveu FISHER1, "bons demais para serem verdadeiros".
Muitos artigos relatam inferência para a população, com base em dados de amostras. A teoria exige que a amostra seja casual. Como na prática isso raramente acontece, é crucial que a amostra seja representativa da população. Para saber se a amostra pode ser considerada representativa da população, é preciso comparar as características dos indivíduos amostrados com as características da população. Então, todo artigo deve descrever as características dos indivíduos da amostra. Não tem sentido, por exemplo, fazer inferência para toda a população com base em uma amostra de alto risco.
Tem surgido, mais recentemente, muita discussão em torno do tamanho das amostras. Isto porque muitas pesquisas que não detectaram diferença estatística entre tratamentos tinham, na verdade, pouca chance de fazê-lo devido ao pequeno tamanho das amostras. É preciso muita atenção neste ponto. Ainda, são poucos os trabalhos que relatam como foi estabelecido o tamanho da amostra. Aliás, a idéia de calcular o tamanho da amostra é pouco conhecida na pesquisa médica e, por causa disso, muitos trabalhos são feitos com amostras muito pequenas.
Por outro lado, não se pode esquecer que embora vários artigos admitam que os estudos são retrospectivos, muitos informam incorretamente que os estudos foram planejados, porque parece melhor dizer que a idéia surgiu antes dos dados. São sintomas de estudos mal delineados a variação dos tratamentos e dos métodos de avaliação utilizados, o número diferente de observações por voluntário, a falta de observações e certa indeterminação geral sobre o que foi feito, e porquê.
Os erros de análise são, infelizmente, muito comuns, embora os métodos estatísticos de delineamento e análise sejam parte essencial da pesquisa médica. Como a aplicação de técnicas estatísticas exige habilidades que não são menores do que as exigidas em outras partes da pesquisa, é necessário ler a estatística de trabalhos publicados com certa prudência, principalmente quando não referenciam um consultor especializado. Também não se pode esquecer que a análise estatística complexa pode dar ao artigo um ar espúrio de respeitabilidade, mas por si só não demonstra nada. Boas respostas são dadas para boas questões – e não por análises esotéricas2.
Na interpretação dos resultados, é freqüente o erro de igualar associação e causa. Uma associação não implica, necessariamente, numa relação de causa e efeito. Não se pode inferir causa sem outros tipos de evidência. Contudo, a maioria dos erros de interpretação de análises estatísticas parece estar ligada aos testes de hipóteses. É comum a interpretação errada de "significante" e "não-significante". Como em geral se acredita que a finalidade da pesquisa é chegar a um resultado significante, o resultado não-significante implicaria a idéia de pesquisa malsucedida. Aliás, muitas vezes se descrevem os estudos como "positivos" e "negativos", nomenclatura inadequada que felizmente está sendo banida da literatura.
O p-valor não é, como comumente se escreve, a probabilidade de que o efeito observado tenha ocorrido por acaso, mas sim a probabilidade de obter o efeito observado (ou um valor menos provável) quando a hipótese é verdadeira. Outra interpretação falsa é a de que um p-valor de, digamos, 0,001 significa efeito maior do que um p-valor de, digamos, 0,01. Embora isto possa ser verdade, os p-valores não demonstram isto.
Finalmente, ajuda muito, ao ler um trabalho, ter uma lista de pontos específicos que precisam ser observados. É impossível produzir uma lista de questões que possa ser usada sempre, e para qualquer tipo de pesquisa. No entanto, usar uma lista para a verificação torna o trabalho mais fácil, principalmente quando se tem em conta que é mais difícil detectar uma omissão do que um erro. Já existem várias dessas listas, disponíveis na literatura3. Mas não basta seguir a lista: é preciso julgar com profundidade e senso crítico.
De qualquer forma, o leitor de artigos científicos deve se preocupar, primeiro, com os erros de delineamento. Se o delineamento do estudo é inaceitável, o trabalho é inaceitável. Se o delineamento está correto, o leitor deve verificar se os dados foram coletados com metodologia adequada e se a análise está certa. Se isso acontecer, o leitor deve verificar se a interpretação dos dados e da análise é justa. Feito isto, só resta saber se as conclusões são aceitáveis. A prescrição parece simples, mas só quem já tentou segui-la sabe o trabalho que dá.


1. FISHER, R. A. Has Mendel’s work been rediscovered? Annals of Science, (1) 1936. p. 115-137.
2. SCHOOLMAN, H. M. et al. Statistics in medical research: principles versus practice. J Lab Clin Med, v. 71, p. 357-367, 1968.
3. VIEIRA, S.; HOSSNE, W. S. Metodologia científica para a área de saúde. Rio de Janeiro : Campus, 2001.

*Fonte: Jornal do Conselho Federal de Medicina. Brasília, ano XVI, n. 126, p. 18-19, fev. 2001

domingo, 18 de abril de 2010

Ato Médico!!!!!!! Opnião do dr Rosinha

"Mais importante que estabelecer o
que vem a ser “ato médico” é garantir
a cidadania e o bom relacionamento
entre os diferentes profissionais
da área de saúde."


Um dia fui procurado pelo editor do jornal “Medicina Conselho
Federal”, para dar uma opinião a respeito do Ato Médico.
Provavelmente, nossas opiniões —minha e de outros—, serviriam
de balizamento para a direção do Conselho Federal de Medicina
(CFM) tomar alguma posição a respeito do tema. Dias depois, a
entidade emitiria a resolução de número 1.627/2001, dispondo sobre
o tema e gerando polêmica e debates.
Há uma tentativa de transformar esta resolução em lei (projeto
de lei 25/2002, do senador Geraldo
Althoff), o que ampliou
os debates e a polêmica. Parte
das lideranças médicas alega a
necessidade de uma lei para
definir o que é ato médico,
pois a lei nº 3.268 de 1957, que
dispõe sobre os conselhos de
medicina, seria antiga, e nela
não consta tal definição. Por
outro lado, as demais categorias
profissionais têm nas leis de
criação de seus respectivos
conselhos profissionais a definição
da sua competência.
Entendo que tais definições —ato médico, ato de enfermagem,
ato de odontólogo, etc.— não devem constar em lei, pois, para todas
as profissões, a lei pode significar um limitador, tanto para
mais como para menos.


Profissionais competentes, com senso de responsabilidade e autocrítica
(ainda que atributos difíceis de ser medidos), podem vir a
ter limitada, por lei, a sua ação. Ao passo que outros, não tão responsáveis
e competentes, podem se sentir com a possibilidade de
avançar em seus atos (com lei ou sem lei, já que são irresponsáveis),
mesmo que não tenham todo o conhecimento para fazê-lo.
Portanto, a menos que seja convencido do contrário, coloco-me
contra tal definição em lei, para qualquer profissão. No caso presente,
a categoria médica se tornaria uma espécie de “guardachuva”,
abrigando em seu interior todas as demais profissões ligadas
à área da saúde.
Mas como a polêmica, em si, é sobre ato médico, convido a todos
os profissionais da saúde —os médicos em particular— para
uma reflexão.
A definição de ato médico é uma tarefa difícil, pois são vários
os aspectos que devem ser levados em consideração. Aqui, aleatoriamente
e sem ordem de prioridade, relaciono alguns: ato médico
como preservação de mercado de trabalho e a sua relação com o
número de profissionais; ato médico como controle; ato médico
como recuperação da autonomia; ato médico e tecnologia; ato médico
e doença.
O projeto de lei 25/2002 reproduz praticamente o mesmo conteúdo
da resolução 1.627/01 do CFM. Em ambos, é nítida a intenção
de fazer o ato médico se sobrepor aos demais profissionais.
Definem, de maneira semelhante, o que seria ato médico: “todo
procedimento técnico-profissional praticado por médico habilitado
e dirigido para: I) a promoção primária, definida como promoção
da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidade e profilaxia; II)
a prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução
das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; III) a prevenção terciária, definida como a prevenção
da invalidez ou reabilitação dos enfermos”.
A intenção do senador, que é médico, bem como a do CFM, é
nítida: a preservação e ampliação do mercado (no conceito neoliberal)
do trabalho médico, em função do crescente número de profissionais,
que hoje somam no país 274.855 médicos ativos
(, acessado em 7/11/02).
Esta reserva de mercado não é negada pela instituição médica,
pois na resolução 1.627/01 está explícito:
“Considerando que o campo de trabalho médico se tornou
muito concorrido por agentes de outras profissões, e que os limites
interprofissionais entre essas categorias profissionais nem
sempre estão bem definidos; Considerando que quando da vigência
da Lei nº 3.268/57 existiam praticamente só cinco profissões
que compartilhavam o campo e o mercado [grifo nosso] dos serviços
de saúde (...)”
O trecho acima confirma —tanto no mérito da resolução quanto
do projeto— o desejo da reserva de mercado.
Para confirmar esse fato, analisemos os incisos do artigo primeiro.
Promoção e prevenção à saúde não são práticas exclusivas
de médico para em lei serem definidas como ato médico. Essas ações
podem ser desenvolvidas por inúmeros outros profissionais,
tais como odontólogos, enfermeiros, fonoaudiólogos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, etc.
A execução de procedimentos terapêuticos (inciso II) também
não só cabe aos médicos, mas também a inúmeros outros profissionais:
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas.

O mesmo se repete com a prevenção terciária, disposto no inciso
III do referido projeto.
A definição de ato médico em lei, de maneira unilateral, é a imposição
de uma categoria sobre as demais. E, dependendo do que eventualmente
vier a ser estabelecido em lei, pode dar um caráter autoritário
às relações de trabalho.
Porém, para o médico, essa definição seria uma tentativa da recuperação
da sua autonomia, que por características várias vem sendo
perdida. A recuperação
desta autonomia significa
buscar o poder do controle,
tanto horizontal, ou
seja, dos profissionais da
saúde (enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas,
etc.), bem
como verticalmente, que
são os pacientes, os principais
elementos da produção
médica. Ao ampliar
o conceito de ato médico,
reconquistar-se-ia parte
dessa autonomia.
Não se pode debater o ato médico sem a visão da ciência e da tecnologia,
que muito tem avançado e ampliado os instrumentos técnicos
e científicos necessários ao atendimento médico e à produção da saúde.
Esses avanços inserem no mercado de trabalho novos profissionais
técnicos, que atuarão não somente em faixa própria, mas também em
áreas pretensamente médicas. Isso nos leva a aprofundar a reflexão,
pois se a caracterização de ato médico for abrangente, pode levar a um monopólio profissional, impedindo inclusive o conhecimento científico
partilhado.
Pode também o ato médico —por dar mais ênfase a um ou outro
processo tecnológico— contribuir e/ou favorecer o desenvolvimento
de setores da economia, tornando-se extremamente oneroso.
Não se deve esquece que, por mais avançados e modernos que sejam,
os “aparelhos e as instituições, e por mais glamour que tenham,
pertencem à periferia do ato médico” (Londres, L. Roberto, “O Custo
da banalização do Ato Médico”, ,
acesso em 20/11/2002), e dependem de outros profissionais para serem
executados.
O mundo é dinâmico e, em cada período histórico, convivemos
com uma realidade econômica, social e mórbida. Muitas das doenças
do início do século passado atenuaram sua presença ou desapareceram
(como a varíola, por exemplo). Portanto, não só por isso, mas também
por novas tecnologias, muito do que era definido como ato médico
deixou de existir.
O ato médico em si, além de ser impotente para reduzir a morbidade,
também é fator de doenças, como é a iatrogenia —“enfermidade,
impotência, angústia e doença provocada pelo conjunto de cuidados
profissionais constituem uma epidemia mais importante do que qualquer
outra”—, e quem a causou será o responsável pelo seu controle
(Illich, 1975: 14).
Sobre este tema, nada deve ser precipitado, pois são muitos os profissionais
que desejam um debate democrático e um trabalho solidário.
Temos de ir ao encontro das demais categorias, não ao confronto. São
muitos os fatores envolvidos, principalmente econômicos e culturais.
Culturalmente, o médico se mantém ainda na posição de ser um
profissional autônomo, independente e liberal. E é nessa posição que
ele quer defender o ato médico.

Segundo Illich, a definição de ato médico aparece no “vocabulário
da previdência social e designa uma prestação profissional codificada
no quadro de uma nomenclatura de prestação de serviços que proporcionam
remuneração. Na base está a introdução de um conceito financeiro,
apesar de forte resistência dos médicos contrários à parcelização
de sua atividade. Por extensão, tornou-se um ato que somente o médico
ou outros determinados profissionais de saúde são considerados
capazes de efetuar. O termo ganhou conotação jurídica: ato médico é
aquele reservado, pela vontade do legislador, a certos membros autorizados
das profissões sanitárias” (Illich, 1975: 14).
Devemos fugir dessa concepção para realizarmos o debate, pois o
tema é explosivo, embora atraente, uma vez que não existe uma definição
majoritária de ato médico. Se sairmos perguntando a quaisquer
pessoas ou a médicos, o que é ato médico, invariavelmente responderão
que são os atos realizados por médicos. Ou seja, nada definem.
Grisard diz que “o ato médico é virtual; ele só existe quando um
médico o faz existir” (Manual de Orientação Ética e Disciplinar,
, acesso em 20/11/2002), e é assim que
temos que vê-lo, para construirmos uma nova sociedade.
Mais importante que qualquer parâmetro legal que estabeleça o que
é “ato médico”, perante o avanço tecnológico e as inúmeras profissões
que surgiram, é debatermos um novo código com o objetivo de garantir
os direitos de cidadania a todos, de relacionamento entre todos os
profissionais da saúde.
Afinal, sabemos que o avanço de um sistema de promoção à saúde
e construção da cidadania depende muito mais de atuação coletiva
(atos pela cidadania) dos profissionais do que do individualismo do
ato médico.

P U B L I C A Ç Ã O D O M A ND A T O D O D E P U T A D O F E D E R A L D R . R O S I NH A

domingo, 11 de abril de 2010

Novo código de ética médica!!!

É importante está atento as novas mudanças:
Letra legível nas receitas e prontuários;
Atendimento para uma melhor relação médico-paciente;
Não omitir atendimento;
Não faltar a plantões;
Entre outras mudanças.............
É importante ficar de olho para não receber as penalidades do Conselho........................

quarta-feira, 7 de abril de 2010

O PRINCÍPIO BIOÉTICO DA AUTONOMIA ANTE AS DECISÕES MÉDICAS

A autonomia é um dos quatro princípios da bioética e único implantado que não tem citação correspondente no juramento hipocrático, isso porque em seus textos, Hipócrates remetia a uma visão paternalista, ou seja, apenas o médico tinha o saber do que era “melhor” para o paciente.
O princípio da autonomia então surgiu para que os indivíduos fossem tratados como entes autônomos e para que aqueles cujo poder de decisão encontra-se diminuído fossem protegidos. Porém, por muito tempo, os médicos permaneceram sob o julgo de um argumento que o paciente encontrava-se exonerado de suas condições psíquicas em função da enfermidade e era leigo o bastante para não intervir no tratamento.
A medicina contemporânea trouxe além de tecnologias, uma nova visão aos médicos: a importância da autonomia do paciente. Sua experiência é imprescindível na avaliação de que em quais condições é necessário o consentimento do doente. As exceções são casos relacionados, por exemplo, à idade, ao estado mental, à gravidade da doença e um importante fator a se considerar nessa particular questão é a família, esta pode se responsabilizar pelo consentimento. Entretanto, o médico deve estar atento a situações que envolvam, por exemplo, aspectos financeiros.
O aliciamento enganoso, a propaganda exagerada, as promessas de bons resultados, a indução a impressões de infalibilidade não poderiam integrar o comportamento ético na medicina. A saúde ou a vida perdidas não virão a ser devolvidas por defeitos como ocorre com os bens de consumo. Assim, perfaz bom senso assegurar ao doente sua autonomia conquanto seja e esteja bem orientado.
Assim, cabe ao profissional médico ponderar as questões favoráveis e contrárias e ter em sua decisão o máximo de discernimento, estar preparado para a resposta negativa. Releva-se que ver seu paciente recusar o tratamento pode resultar em piora do quadro ou em sua morte, situação difícil para decisão médica, mas o terapeuta teria que proceder contra a autonomia do paciente de decidir sobre sua vida.
Contudo, alguns aspectos legais sobressaem no campo de atitudes decisórias:
 Segundo o Código de Ética Médica, art. 6.o, o médico se compromete a guardar absoluto respeito pela vida humana, atuar sempre em benefício do paciente, jamais usar seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral ao doente. Ao médico é vedado exercer sua autoridade para limitar o direito de decisão do paciente sobre si e seu bem-estar (CEM, art. 48). E o princípio bioético personalista vem em auxílio desses procedimentos por ver a vida humana também como um patrimônio da nação.
 Ao médico é vedado desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execução de práticas diagnósticas e terapêuticas, salvo se houver iminente perigo de morte (CEM, art. 56). Nesse caso, o médico poderá invocar o artigo 6.o que assevera “o médico se compromete a guardar absoluto respeito pela vida humana”, em que o valor da vida sobreleva o valor do desejo do paciente, uma vez que as razões deste podem não conter os fundamentos do médico em sua função diante da comunidade.
 Pelo CEM, o médico é obrigado a aprimorar seus conhecimentos, usá-los em benefício do doente (art. 5.o). Por esse caminho, o médico deve contornar os problemas apresentados da melhor maneira possível. É preciso que conheça suficientemente, além das contra-indicações médicas fundamentadas nos aspecto farmacofisiopatológicos das doenças, as contra-indicações pessoais do doente e é preciso que mantenha recursos médicos também com vistas a esse aspecto da individualidade.
 O art. 146 do Códig Penal, do capítulo sobre crimes contra a liberdade individual, dita que é ilegal constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a fazer o que a lei não manda. Excetuam-se a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do doente ou de seu representante legal se justificada por iminente perigo de vida e coação exercida para impedir suicídio. Até porque o CP, art. 135, assevera como omissão de socorro deixar de prestar assistência sem risco pessoal à pessoa em grave e iminente perigo.
Portanto, há limites para a autonomia do paciente.
O princípio da autonomia é o que mais se indispõe contra o paternal exercício da medicina, mas o profissional tem que estar centrado no contexto atual, caracterizado por essa exigência e pela prática de medicina baseada em evidências.
O paternalismo pode, às vezes, inferir atitude de hesitação diante de dúvidas ou posição de comodidade, que poderiam ser revistas em atenção à flexibilidade, conquanto segura, do atendimento.
Nessa polêmica da autonomia versus paternalismo, tem-se que o paciente é, na maioria das vezes, senhor de si, capaz de decidir sobre a adequação da conduta médica prescrita. Aliás, o nome do encontro define sua função: uma consulta. E ao final dela, o paciente decide se acata ou não as orientações dali surgidas. Todavia, engana-se quem acha que o clínico deve propor sempre a máxima autonomia do paciente, pois em certas situações e diante de pessoas com determinadas características de personalidade, é necessário maior paternalismo ou até mesmo autoridade. Um bom clínico deve saber locomover por essa linha gradual e indefinida entre paternalismo e autonomia como elemento terapêutico.
Em conclusão, a autonomia do paciente em questionar, aceitar ou rejeitar as decisões médicas deve ser observada com paciência e mesmo atendida com cautela, com vistas às condutas outorgadas pelo saber científico e, ao mesmo tempo, amparadas nos apelos humanitários.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bernard, J. A bioética, São Paulo: Editora Ática, 1998
2. Costa, S I F (et al...). Iniciação à Bioética, Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998.
3. Drummond, J P (et al...). Medicina Baseada em evidências , 2° ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.
4. Figueira, Eliandro José Gutierres et al. Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos: comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional. Rev. Assoc. Med. Bras., Abr 2004, vol.50, no.2, p.133-141. ISSN 0104-4230
5. Harris, John. The principles of medical ethics and medical research. Cad. Saúde Pública, 1999, vol.15, suppl.1, p.S7-S13. ISSN 0102-311X
6. Oliveira, F. Bioética: Uma face da cidadania, 2° ed. São Paulo: Moderna, 2004