Para saber o que é
Medicina baseada em evidências
Conceito
Jornais, revistas noticiosas, consulta a profissionais especialista, a amigos, conversa de bar ou de churrasco de fim de semana são boas opções de fomentar cultura geral e profissional. Mas todas são menos eficientes que as informações colhidas diretamente das investigações científicas bem feitas.
A verdade está mais próxima dos trabalhos científicos sérios, que são as fontes a consultar para conhecê-la. É necessário, entretanto, reconhecer trabalhos sérios para selecioná-los. É necessário estar profundamente familiarizado com os métodos científicos para identificar seriedade.
Medicina baseada em evidências é um critério de maior certeza de determinados achados e opiniões, apoiado em dados e informações cuja análise é feita dentro de padrões previamente estipulados (J. P. Drummond).
Para esclarecer dúvidas, consultar uma autoridade ou um compêndio básico pode sinalizar obediência passiva, falta de criatividade e de iniciativa. Ao lado dessas aconselháveis condutas, o médico pode colher conhecimentos pela pesquisa de artigos científicos, selecioná-los e elaborar decisões com base nas evidências científicas encontradas. É necessário não adotar atitudes inflexíveis, pois autoridades e compêndios são de utilíssimo auxílio, por vezes indispensável.
Observação: evidência é tradução questionável do inglês evidence, que significa prova no sentido de elemento comprobatório. A expressão evidence-based medicine, em boa tradução, seria medicina baseada em provas, no caso científicas. Contudo, medicina baseada em evidências é a expressão amplamente usada.
Razões para utilização da medicina baseada em evidências
Humanização. A relação médico-paciente mudou. O modelo médico competente e paciente passivo é questionado diante da coisificação das pessoas e do mercantilismo capitalista. A medicina baseada em evidências propicia exame clínico acurado, possibilita contemplação de situações concretas, que levantam questões e estas levam a pesquisas de fontes de evidências que permitam aplicações de valor.
Custos assistenciais elevados. Fator impediente de tentativas de diagnósticos e tratamentos em que as falhas podem representar exacerbação dos custos assistenciais. O Sistema Único de Saúde pode ter, nesse contexto, danos consideráveis em relação à política de racionalização dos atendimentos com diagnósticos e tratamentos mais precisos.
Métodos de ensino insuficientes para formar eficiência de atuação. A padronização de condutas assistenciais poderia ser implementada e divulgada desde precocemente a graduandos, bem como graduados em busca de aperfeiçoamento. O ensino de condutas muito variáveis poderia implicar questionamentos no âmbito da prática assistencial
Produção científica excessiva e heterogênea. Grande quantidade de trabalhos científicos pode produzir a expansão dos conhecimentos. Contudo, a possibilidade de mais vieses pode resultar em variedades de condutas heterogêneas de questionáveis resultados. A aplicação de critérios de seleção de relatos científicos pode minimizar tais riscos.
Redução da margem de erros assistenciais. Com a adoção de critérios homogeneizados, torna-se mais aceitável a padronização de procedimentos em busca da redução de eventos errôneos na prática assistencial.
Comparação com métodos convencionais
Observações subjetivas. A prática baseada na experiência pode ser construtiva em relação a profissionais criteriosos e de notório saber. Assim, ocorreu por longo tempo na prática assistencial. Contudo, pode trazer dificuldades e resultados indesejáveis em casos de praticantes não atualizados e de qualquer outra natureza que impossibilitem atendimentos de boa qualidade.
Autoritarismo na formação médica. Foram e aparecem correntemente no âmbito do ensino médico. A autoridade e a hierarquia são medidas indispensáveis na formação e na aplicação dos valores, já que quase todas as proposições são questionáveis e a autoridade deve assumir o estabelecimento da decisão final e necessária ao funcionamento das normas e das condutas. Mas diante das amplas variações dos conceitos e dos procedimentos, impõem-se os estudos fundamentados em pesquisas de valor para que destes emanem as documentações necessárias para consubstanciar a autoridade.
O modelo pedagógico fundamentado na aprendizagem com uso de posições autoritárias tende a desencorajar o criticismo, o questionamento, as novas idéias, as mudanças. A experiência pessoal tem de ser alicerçada em evidências.
Autoritarismo no aprendizado especializado. As proposições da autoridade dirigidas aos profissionais em atividades de especialização, sobretudo no âmbito da residência médica, foram durante muitos anos as referências maiores. Muito comuns são as citações magistrais que permeiam o miolo das condutas clínicas e cirúrgicas. De fato, nesse sentido, utilíssimos ensinamentos encontram-se resumidos em frases criadas pelos mais diversos titulares de renome. Mas não constituem documentos, comprovações necessárias às pendências éticas e jurídicas, por exemplo, imersas na contextura processual em todo o mundo. Tais comprovações ficarão folgadamente a cargo da documentação obtida pela criteriosa seleção de relatos científicos, que serão juntados aos autos como defesa de valor e de cunho decisório para muitos julgadores.
Bases da medicina baseada em evidências
São fontes de conhecimento que norteiam a aplicação da medicina baseada em evidências, a epidemiologia médica, a bioestatística e a informática.
Epidemiologia. A quantidade de casos que ocorrem e perfazem a frequência e a prevalência relativas a todas as doenças são as bases da medicina para o estudo das doenças. O estudo de dezenas, centenas e milhares de casos capacita a compreensão da fisiopatologia, a obtenção dos diagnósticos e a elaboração dos tratamentos das moléstias. A epidemiologia, como ramo da medicina que se ocupa dos variados fatores relativos à propagação das doenças, tem sido fonte basilar no desenvolvimento dos estudos dos dados, seja de sua coleta, seja de suas análises qualitativas e quantitativas, tendo em vista a quantidade de casos de que se ocupa.
Bioestatística. Este ramo da estatística é dotado de um subramo aplicado à área médica, ou seja, bioestatística médica, que propicia métodos estatísticos para a seleção populacional, o cálculo do tamanho da amostra, os métodos de amostragem e os métodos analíticos aplicados aos dados coletados durante as pesquisas, que serão essenciais para a formação das conclusões.
Informática. É recurso de alta importância para o armazenamento dos dados coletados durante as pesquisas feito por meio de programas específicos como o Epi Info 6.0, o Exel e muitos outros abundantemente utilizados nos meios científicos. Propicia também formatações de tabelas, de gráficos, de figuras, de textos; auxilia recuperações e adaptações de fotografias, sobretudo de estudos de imagens. Além disso, propicia busca e arquivamento de relatos científicos essencial para documentação referencial dos estudos. Ainda é de inaudita importância na divulgação dos relatos científicos, inclusas as formações de recursos para realização de apresentações orais em eventos científicos.
Fontes de evidências
Além de artigos científicos originais, surgem como recursos de grande confiabilidade como documentos científicos, diretrizes sistemáticas, conferências de consenso, artigos de revisão, metanálise.
Diretrizes. São orientações sistemáticas com seleções específicas de temas, com estudos e relatos produzidos por profissionais de notório saber. Como exemplos, podem ser citados Projeto Diretrizes com a rubrica do Conselho Federal de Medicina e Diretrizes Clínicas na Saúde Complementar com a chancela da Associação Médica Brasileira.
Conferências de consenso. Formadas por grupo de especialistas em discussões para obtenção de consenso de procedimentos.
Artigos de revisão. Têm papel de grande importância no contexto da medicina baseada em evidências, pois representam fontes de pesquisas já realizadas, cujas conclusões são baseadas em relatos científicos que podem ser verificados por meio da seção de referências.
Metanálise. Tipo de artigo de revisão sistemática. Recurso de aquisição de conhecimentos científicos e documentação. Consiste na seleção de artigos originais que tenham o mesmo método estatístico de análise e obtenção de resultados. Desse modo, o número total dos sujeitos tomados de cada estudo resultará em fonte de maior credibilidade. Os resultados são apresentados em um diagrama em que, na primeira coluna, listam-se os artigos selecionados por meio do nome do primeiro autor, por exemplo; na segunda coluna, são dispostos o número dos sujeitos de cada estudo separados de acordo com os resultados pretendidos (mortos e vivos, curados e complicados) e, na última coluna, são dispostas as linhas de dispersão correspondentes a cada estudo. Um resultado total pode ser representado por um losango cuja localização assinala o resultado de predomínio.
Algoritmo da medicina baseada em evidências
A organização das ações que regem a medicina baseada em evidências resume-se em ver, questionar, julgar e agir. Assim ocorre a seguinte sequência: (1) definição do problema; (2) levantamento de questões; (3) pesquisa de literatura; (4) avaliação dos trabalhos; (5) seleção das evidências; (6) utilização prática > assistencial, ensino, elaboração de trabalhos.
Tópicos básicos de pesquisa
As pesquisas mais requeridas em medicina baseada em evidências envolvem diagnóstico, prognóstico, tratamento, riscos e benefícios.
Avaliação da literatura
Em 1991, havia cerca de três mil periódicos biomédicos com aumento de 7% por ano (R. Smith, BMJ 1991;303:789-9). Assim, as buscas de evidências por meio de fontes científicas requerem profundo conhecimento de metodologia de pesquisa e habilidade prática para selecionar e usar as fontes. Importa reconhecer falhas, fraudes, conflitos de interesses.
Motivos básicos de erros. Conhecimentos insuficientes dos autores levam à observação falha e esta ao manuseio errôneo dos dados. O paciente também faz relatos falsos ou difíceis de interpretar, não segue as prescrições. Dados colhidos em prontuários são inconsistentes, já que esses documentos são depositários de declarações tendenciosas, incompletas e há omissões lamentáveis. São também motivos de falhas, falta de recursos, de tempo.
Vantagens da M B E para o médico e para a equipe de assistência
· atualização;
· habilitação sobre métodos de pesquisa;
· habilitação formação crítica sobre os dados;
· mais confiança para tomar decisões;
· aperfeiçoamento do uso da informática;
· formação do hábito de leitura e de redação;
· estimulo à formação e à interação de equipe assistencial.
Vantagens para o doente
· economia de recursos;
· confiança e mais segurança nas decisões;
· participação e autonomia.
Vantagens institucionais e sociais
· melhor orientação nas políticas de saúde;
· menor custo assistencial;
· mais humanização;
· melhor base pedagógica.
Comentários finais
Mudanças são determinadas pelo avanço da ciência, desinstalação de posturas cômodas, atritos políticos, resistências econômicas. Certezas e dogmas são questionáveis. O que a MBE fornece é um roteiro sistemático para o conhecimento mais racional diante da avalancha de novos conceitos e condutas que mudam com rapidez.
Fontes
Drummond JP, Silva E, Coutinho M. Medicina baseada em Evidências. Novo paradigma assitencial e pedagógico. 2.a ed., São Paulo: Atheneu; 2002.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina baseada em evidências. Prática e ensino. 2.a ed., Porto Alegre: Artmed; 2003.
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